Сердечная недостаточность
При хронической сердечной недостаточности уменьшаются систолический и минутный объемы, но увеличивается количество циркулирующей крови. Ослабленное сердце, даже участив ритм своих сокращений, не в coстоянии перекачать всю притекающую к нему по венам кровь в артерии. Вены переполняются, давление крови в них повышается, в различных органах образуются венозные застои.
Насыщение крови кислородом в легких при хронической сердечной недостаточности уменьшено, а поглощение тканями кислорода увеличено. Поэтому в крови у таких больных мало соединенного с кислородом — окисленного — гемоглобина, имеющего алый цвет, и много восстановленного гемоглобина, имеющего красно-синий цвет. Переполненные такой кровью подкожные капилляры и мелкие вены придают коже синюшную окраску (цианоз), особенно в местах, где сосудистая сеть лучше просвечивает (слизистые оболочки, ногти).
Одышка при сердечной недостаточности бывает различной формы и разной степени. Причинами ее являются: нарушение функции легких вследствие застоя крови в них, раздражение дыхательного центра углекислым газом, содержание которого в крови повышено, рефлекторное раздражение дыхательного центра.
Одышка ощущается больным как недостаток воздуха и затруднение дыхания, а проявляется учащенным дыханием вначале только при физическом напряжении, а затем и в покое соответственно стадии сердечной недостаточности.
При выраженной сердечной одышке полусидячее положение облегчает состояние больного, в то время как при горизонтальном положении работа дыхательной мускулатуры и сердца затруднена из-за увеличения количества циркулирующей крови.
Возникновение приступа сердечной астмы связано с быстро развивающимся застоем крови в легких вслед—
ствие острой слабости левого желудочка сердца. Обычно приступ возникает ночью. Больной задыхается, он вынужден сидеть, лицо |его синюшно, кожа покрывается холодным потом, пульс частый, слабого наполнения, дыхание учащено до 30—40 в минуту, иногда появляется кашель с выделением розовой пенистой мокроты.
Отеки
Являются одним из главных проявлений сердечной недостаточности. Повышение давления в венах и капиллярах, замедление тока крови в них и повышение проницаемости капилляров служат причиной усиления тока жидкости из крови в ткани. Задержка почками натрия и воды, а также понижение содержания в крови белка вследствие нарушения функции почек и печени способствуют развитию отеков.
В начале сердечной недостаточности накопление отеков может происходить скрыто. Так, задержку 6 л жидкости в организме можно не заметить при осмотре. О накоплении отеков в этот период судят по увеличению веса, уменьшению диуреза (образование и выделение мочи), преобладанию ночного диуреза над дневным (никтурия), увеличению скорости всасывания внутрикожно введенного физиологического раствора в количестве 0,1 мл (проба Мак Клюра — Олдрича).
В дальнейшем отеки на ногах к вечеру появляются, а к утру исчезают; затем ночного отдыха становится недостаточно: отеки накапливаются в подкожной жировой клетчатке голеней, бедер, ягодиц, живота, груди и легко перемещаются в нижележащую часть тела; если больной сидит, отекают ноги, если лежит на спине, отеки скапливаются в области крестца, ягодиц и нижней поверхности бедер, при преимущественном положении на одном боку соответственно перемещаются и отеки. При сердечной недостаточности отеки обычно, мягкие — от надавливания пальцем (особенно если подкожная жировая клетчатка лежит на кости) остается ямка. Длительно существующие отеки несколько плотнее.
Кожа над отеком становится гладкой, блестящей и температура ее понижается. Кожная чувствительность снижается, и от неосторожного применения грелки может легко возникнуть ожог. Так же легко возникают пролежни. Питание отечной кожи недостаточно, сопротивляемость инфекции понижена, поэтому ожоги и пролежни плохо поддаются лечению и легко нагнаиваются. Вводить лекарства в отечную подкожную жировую клетчатку не следует, так как здесь они плохо всасываются, а через прокол кожи инъекционной иглой будет сочиться отечная жидкость и может проникнуть инфекция.
Кроме подкожной жировой клетчатки, отек может развиваться во внутренних органах (печень, легкие, желудок и др.), нарушая их функцию. Отечная жидкость скапливается в брюшной полости (асцит), грудной (гидроторакс), в полости сердечной сорочки (гидроперикард).
Уход за больными с сердечной недостаточностью
Нужно организовать следующим образом.
1. Ввиду того что необходимыми условием лечения больных с заболеваниями сердца является покой, часто длительный, постель такого больного должна быть как можно удобнее. Желательно, чтобы она имела приспособления, обеспечивающие возвышенное положение верхней половине туловища и возможность опускания ног (функциональная кровать). Если такой кровати нет, нужно на сетку обычной кровати поставить подголовник и сделать упор для ног.
2. Необходим тщательный уход за кожей и профилактика пролежней.
3. Состояние покоя не должно быть длительным. С первых же дней болезни следует часто менять положение больного в постели (если к этому нет противопоказаний) не только для профилактики пролежней, но и для профилактики тромбоза (свертывание крови внутри сосуда, приводящее к закупорке последнего), часто образующегося в глубоких венах ног. Неподвижное положение и длительный застой в легких способствуют развитию пневмонии.
4. Благоприятный эффект при сердечной недостаточности дает ингаляционное введение кислорода. Следует также заботиться о том, чтобы воздух в палате был постоянно свежим, нормальной влажности и температуры.
5. Диета больного должна быть пониженной калорийности (2500—2800 кал), с ограничением белка (65—70 г), жидкости и солей (стол № 10) и повышенным содержанием витаминов А, С и группы В. Первые 3—7 дней больной получает пищу в протертом виде 7 раз, а затем 6 раз в сутки. Приготавливается она без соли, но больному на руки по назначению врача выдают 3—5 г соли.
Пища должна включать продукты, содержащие много солей калия (картофель капуста, курага, инжир, шиповник) и кальция, обладающих мочегонным эффектом. С этой же целью на несколько дней назначают диету Карреля (100 г молока 6 раз в день) или разгрузочный калиевый день (500 г распаренной кураги).
6. При уходе за больным с сердечной недостаточностью в обязанности медицинской сестры входит наблюдение за диурезом и количеством потребляемой больным жидкости. Систематический суточный учет диуреза и потребляемой жидкости в сочетании с ежедневным взвешиванием (если позволяет состояние больного) дает возможность ориентироваться в отношении накопления отеков или уменьшения их под влиянием лечения. При этом следует иметь в виду, что в организме при сгорании 100 г жира образуется 100 мл воды, 100 г белка — 40 мл, 100 г углеводов — 60 мл воды. В среднем из пищи в организме в результате обмена образуется 1000 мл воды и около 1500 мл поступает в организм в виде жидкости. Теряет человек в среднем через кожу 500 мл, через легкие 400 мл, с калом 100 мл, с мочой 1500 мл; 3/4 диуреза падает на дневные часы.
Таким образом, в среднем количество потребляемой жидкости должно быть равно количеству выделяемой мочи. Если суточный диурез меньше 80% количества выпитой за сутки жидкости, можно предположить накопление отеков, если больше, значит отеки уменьшаются.
Сестра или больной могут вести запись количества выпитой в течение суток жидкости, включая и жидкие блюда: суп, кисель, компот, кефир и т. д. Измеряют количество мочи, собранной за сутки в индивидуальный сосуд, или отдельно каждую порцию мочи и суммируют данные измерения. Сведения о количестве выпитой жидкости и выделенной мочи за сутки сестра (обычно ночная) вносит ежедневно в историю болезни.
Для выявления скрытых отеков по наличию никтурии проводят определение водного баланса. При обычном режиме больной получает в сутки строго 1 л жидкости. Собирают две порции мочи: дневную — с 8 часов утра до 8 часов вечере и ночную — с 8 часов вечера до 8 часов утра следующих суток. В норме количество дневной мочи больше, чем ночной, при наличии скрытых отеков отношения обратные.
7. От медицинской сестры, осуществляющей уход за больным с сердечной недостаточностью, требуется умение ставить пиявки на область печени, делать кровопускание, проводить лечение кислородом и т. д. Ввиду застойных нарушений функций желудочно-кишечного тракта необходимо следить за аппетитом больного, знать, сколько он съедает, чтобы информировать об этом врача. Также следует наблюдать за тем, чтобы больной не нарушал предписанной ему диеты в отношении ограничения соли и жидкости, проверять получаемые им передачи.
Нужно следить за работой кишечника. При запоре больным с отеками применяют слабительные, клизмы — гипертонические и масляные.
Боли в сердце
Боли при различных заболеваниях сердца отличаются по характеру, силе, длительности, по месту возникновения и распространения.
При неврозе сердца боли носят колющий характер и ощущаются в области верхушки сердца, они длительны и появляются при волнении.
Боли при грудной жабе (стенокардия) сжимающие, давящие, жгучие, они кратковременны и ощущаются за грудиной, реже в подложечной области. Распространяются эти боли чаще всего в левую руку, лопатку, плечо, левую половину шеи и нижнюю челюсть. Они возникают во время физического напряжения (стенокардия движения) и волнения, а в тяжелых случаях и во время сна (стенокардия покоя), сопровождаются чувством тоски и страхом смерти.
Причины возникновения этих болей различны, различны применяемое лечение и последствия: при неврозах сердца боли являются следствием общей повышенной и извращенной чувствительности, сердце же здорово, при грудной жабе боли возникают в мышце сердца от недостаточного ее кровоснабжения из-за спазма коронарных артерий.
Если спазм длителен или образовался тромб в коронарной артерии, то боли, такие же, как и при грудной жабе, становятся длительными (более часа), а в обескровленном участке сердца наступает омертвение — инфаркт миокарда.
Определить причину болей в каждом отдельном случае часто бывает затруднительно, особенно в начале заболевания. Диагностические трудности объясняются и тем, что у больного, страдающего неврозом сердца, может развиться грудная жаба, а затянувшийся спазм коронарных сосудов вследствие присоединившегося тромбоза может привести к инфаркту миокарда.
Несмотря на все трудности диагностики, лечение и уход за больным с болями в сердце должны быть правильными, так как малейшая небрежность и недооценка состояния больного могут привести к смерти от остановки сердца.
Все случаи, где причина болей неясна, а также затянувшиеся приступы грудной жабы нужно рассматривать как подозрительные на инфаркт миокарда.
До прихода врача больного нужно уложить в постель. Можно дать ему сосудорасширяющие (1—2 капли 1% раствора нитроглицерина на кусочек сахара и положить под язык), предложить вдохнуть с ватки пары амилнитрита, принять 3—5 капель валидола на кусочке сахара под язык. (Валидол и нитроглицерин можно применять и в виде таблеток). Облегчают боли горчичники на область сердца, тепло в виде грелки к левой лопатке и руке или горячие ванны для левой руки. Хорошее действие оказывает вдыхание кислорода.
Оказывая помощь больному, следует наблюдать за его поведением, так как не все больные с инфарктом миокарда испытывают страх, некоторые из них нередко недооценивают тяжесть своего состояния и иногда даже в очень тяжелых случаях впадают в эйфорию (беспричинное повышенное радостное настроение) и их трудно бывает удержать в постели.
До прихода врача не рекомендуется делать промывание желудка, если больной жалуется на боли в подложечной области, тошноту и даже рвоту, так как все эти явления могут быть связаны с инфарктом задней стенки миокарда, и беспокоить больного процедурой промывания в таких случаях не только бесполезно, но и вредно.
Вопрос о возможности транспортировки больного с инфарктом миокарда решает врач. Перевозя больного из дома в больницу, не следует одевать его, а нужна просто укутать одеялом и осторожно переложить на носилки. Вопрос о санитарной обработке больного с инфарктом миокарда также решает врач, но ее лучше не проводить или провести в форме обтирания. Смену белья нужно производить очень осторожно и ловко, не тревожа больного и не давая ему повода к самообслуживанию.
Содержание больного с инфарктом миокарда дома трудно не только из-за того, что не все виды лечения
осуществимы в домашних условиях, но и потому, что часто бывает невозможно больному внушить необходимость соблюдения строгого постельного режима в течение длительного срока (4—6 недель), когда большинство больных уже не ощущает болей и поэтому не видит достаточных оснований для соблюдения указанного режима. В последние годы очень часто для лечения больных стенокардией и инфарктом миокарда применяют антикоагулянты (вещества, понижающие свертываемость крови), при этом может внезапно развиться кровоточивость, чаще всего в виде появления крови в моче (гематурия). Помимо регулярного лабораторного исследования мочи на присутствие в ней крови, сестра должна постоянно следить за цветом мочи больных, получающих антикоагулянты. Появление измененной мочи цвета «мясных помоев», при лечении антикоагулянтами служит сигналом к отмене их.
Статья на тему Сердечная недостаточность