Лечение острых пневмоний у детей
Дети 1-го года жизни, больные не осложненной и осложненной бронхопневмонией, подлежат обязательной госпитализации.
В острый период заболевания при высокой температуре и синдромах токсикоза рекомендуется щадящая диета. Пищу дают в жидком или полужидком виде. При не осложненной форме пневмонии питание ребенка по количеству и качеству соответствует возрасту. При выраженном рините, затрудняющем сосание, детей кормят сцеженным грудным молоком из ложечки. При осложненной форме пневмонии в первые дни заболевания количество пищи уменьшают до 2/3—1/2 суточного рациона, число кормлений временно увеличивают на 1—2, а промежутки между ними сокращают до 2—2,5 ч. В период токсикоза прикорм отменяется. Пища должна быть легкоусвояемой, без экстрактивных веществ. Если ребенок грудного возраста находится на искусственном вскармливании, при осложненной пневмонии на 3—5 дней его следует перевести на вскармливание только грудным сцеженным молоком. В дальнейшем детей вскармливают адаптированными смесями «Малютка», «Малыш», «Виталакт», «Детолакт» или кисломолочными смесями, которые стимулируют секрецию пищеварительных соков и восполняют дефицит витаминов. В период реконвалесценции питание детей по количеству и качеству должно соответствовать возрастным потребностям в полноценных белках, жирах, легкоусвояемых углеводах, минеральных веществах и витаминах. Для усвоения пищи ребенок должен получать жидкость, количество .которой зависит от возраста, выраженности одышки, состояния диуреза и других показателей водного обмена. Детям 1-го года жизни дополнительно вводится жидкость в виде чая, 5 % раствора глюкозы, фруктово-овощного отвара, морковной смеси, минеральной (щелочной) воды до 300—400 мл (не считая жидкости, содержащейся в пище). В качестве питья можно использовать раствор ВОЗ, рекомендованный для оральной регидратации (оралит), содержащий в 1 л воды: глюкозы — 20 г, натрия хлорида — 3,5 г, калия хлорида— 1,5 г, натрия гидрокарбоната —2,5 г. Детям старше года в острый период пневмонии рекомендуются блюда в виде пюре с достаточным содержанием всех пищевых веществ. В период токсикоза и высокой температуры мясные блюда заменяют молочными, фрукты и ягоды дают в виде пюре и соков.
При острой бронхопневмонии осуществляется этиотропная, гипосенсибилизирующая, витамино- и оксигенотерапия, а при осложненных формах — посиндромная патогенетическая и иммунотерапия.
Этиотропное лечение включает антибактериальные средства — антибиотики, сульфаниламидные препараты, препараты нитрофуранового ряда. При лечении бронхопневмонии используют многие антибиотики различных групп, выбор которых определяется возрастом ребенка, формой пневмонии, первичностью или вторичностью процесса, переносимостью антибиотика по данным анамнеза, показателями антибиотикограммы и др. В связи с этим рекомендуются следующие правила при назначении антибиотиков:
1. Детям первого полугодия жизни лечение следует начинать с комбинации пенициллиназоустойчивых пенициллинов (оксациллин, метициллин по 100 мг/кг в сутки) с пенициллинами широкого спектра действия (ампициллин по 100 мг/кг в сутки) или аминоглнкозидами (гентамицин по 3 мг/кг в сутки).
2. Детям старше 6 мес, больным неосложненной формой бронхопневмонии, назначают пенициллин и дозе 100 000 ЕД/кг массы тела в сутки. Исключение из этого правила составляют дети, страдающие аллергией к пенициллину, дети, получавшие пенициллин более 2 дней без эффекта, а также часто и длительно лечившиеся пенициллином. Таким больным показаны полусинтетические пенициллины в дозе 100 мг/кг массы в сутки.
3. Дети, заболевшие бронхопневмонией на фоне гипотрофии, рахита, анемии, подлежат лечению полусинтетическими пенициллинами (100 мг/кг в сутки) в сочетании с гентамицином (3 мг/кг в сутки) или цефалоспоринами (75 мг/кг в сутки). Указанные дозы при тяжелых формах пневмонии могут быть увеличены.
4. Если пневмония возникла как следствие внутрибольничной инфекции, рекомендуются препараты, оказывающие воздействие как на резистентный стафилококк, так и на грамотрицательную флору (например, оксациллин с гентамицином).
5. При подозрении на микоплазменную этиологию пневмонии больным назначают эритромицин или препараты тетрациклинового ряда по 30 000—50 000 ЕД/кг массы в сутки.
6. При наличии массивного инфильтрата в легких или деструктивной пневмонии, гнойного плеврита, прогрессировании токсикоза и местных изменений показана интенсивная антибактериальная терапия с использованием комбинации антибиотиков широкого спектра действия, причем суточную дозу препаратов повторяют 2 раза. В период наиболее тяжелого состояния ребенка антибиотики вводят внутривенно. Наиболее рациональной является комбинация цефалоспорина (100 мг/кг массы в сутки) и гентамицина (3 мг/кг массы в сутки). Эффективно также введение оксациллин» с гентамицином или ампициллина с оксациллином. При наличии постоянного катетера в вене антибиотики вводят внутривенно струйно 4 раза в сутки.
7. После идентификации возбудителя проводится коррекция антибактериальной терапии в соответствии со спектром чувствительности.
Особые трудности вызывает лечение пневмонии, вызванной грамотрицателыюн флорой. При выделении синегнойной палочки назначают аминогликознды (гентамицин до 6 мг/кг массы в сутки, амикацин по 10—15 мг/кг массы и сутки), бруломицин по 3—5 мг/кг массы в сутки внутривенно или внутримышечно в сочетании с карбенициллином (до 500 мг/кг в сутки). При выделении других грамотрицательных микроорганизмов (палочка Пфейфера, эшерихии, протей и др.) применяют один из препаратов широкого спектра действия или их комбинаций (ампициллин, карбенициллин, аминогликозиды, цефалоспорины, левомицетина сукцинат).
При пневмонии, вызванной микоплазмой, используют эритромицин, линкомицин, у детей старше 5 лет — препараты тетрациклинового ряда: рондомицин, олететрин и др. У больных пневмоцистной пневмонией эф-
фективны пентамидин (ВНР), трихопол, сульфодиазин, хлоридин, хлорохин, бисептол.
Для лечения детей, больных пневмонией, антибиотики, как правило, вводят внутривенно или внутримышечно. Внутрь эти препараты назначают лишь детям старшего возраста при неосложненной форме пневмонии. Смена препарата, добавление второго антибиотика, необходимость увеличения дозы определяются терапевтическим эффектом. Лечение можно считать результативным, если уже в течение первых суток симптомы интоксикации уменьшились или совсем исчезли, температура снизилась до нормальных или субфебрильных цифр, а при объективном исследовании появились физические и рентгенологические признаки обратного развития процесса в легких. Критериями отмены антибиотиков являются стойкая нормальная температура в течение 3—4 дней, отсутствие инфильтрационных и очаговых изменений на рентгенограмме, нормализация СОЭ. При возникновении деструкции или развитии плеврита и других гнойных осложнений сроки антибактериального лечения удлиняют до 3—6 нед. и более, при этом следует периодически заменять одни антибиотики другими в зависимости от динамики процесса и возможности присоединения бактериальной суперинфекции.
Присоединение вирусной инфекции у больных бактериальной пневмонией требует продолжения лечения антибиотиками, а при нарастании тяжести состояния—назначения других, более эффективных.
При необходимости длительного использования антибиотиков их следует сочетать с противогрибковыми препаратами: нистатином, леворином. Нистатин назначают внутрь и ректально в дозах — от 100 000 до 1 000 000—1 500 000 ЕД в день в 4 приема в зависимости от возраста. Курс лечения 10—14 дней.
При кандидамикозе у больных бронхопневмонией в результате лечения антибиотиками назначают леворина натриевую соль (см. Микозы легких. Лечение). При очаговой и сегментарной бронхопневмонии с затяжным течением наряду с антибиотиками могут быть использованы сульфаниламидные препараты внутрь (сульфадимезин, сульфадиметоксин, бактрим); в лечении детей старше 1 года — с учетом синергизма действия. Как самостоятельный курс лечения сульфаниламидные препараты показаны детям старшего возраста при неосложненной пневмонии или для завершения курса антибиотикотерапии.
В педиатрической практике парентерально используется этазол-натрий, который назначают в виде 10% раствора по 0,1—0,2 мл/кг массы тела через 4—6 ч внутримышечно или внутривенно в течение 5—7 дней. В сочетании с антибиотиками препарат рекомендуется для лечения больных бронхопневмонией с вторичными гнойными осложнениями, затяжным течением (внутримышечно и внутривенно в течение 10—14 дней).
При отсутствии выраженного терапевтического эффекта от антибиотиков в связи с устойчивостью к ним возбудителей бронхопневмонии, а также для закрепления курса лечения после антибиотиков показаны нитрофурановые препараты (фуразолин, фурагин) в возрастных дозах.
В лечении острой бронхопневмонии важное место занимает борьба с острой дыхательной недостаточностью. Она направлена на восстановление проходимости дыхательных путей и улучшение дренажной функции бронхов. С этой целью рекомендуется периодически поворачивать ребенка в постели каждые 30—60 мин, проводить перкуссионно-вибрационный массаж грудной клетки. Принимать так называемое дренажное положение. Показаны отхаркивающие средства, аэрозоли 0,5 % раствора натрия гидрокарбоната, изотонического раствора натрия хлорида, лекарственных трав (ромашки, шалфея), протеолитических ферментов. Аспирация содержимого трахеобронхиального дерева осуществляется стерильным катетером.
При обструкции бронхиол, обтурации дыхательных путей вязкой мокротой трахеобронхиальное дерево промывают 0,9 % раствором натрия хлорида (0,5—1 мл/кг массы тела на одно введение).
Для борьбы с гипоксемией дополнительно проводят оксигенотерапию. Показанием служит снижение напряжения кислорода в артериальной крови ниже 12 кПа (90 мм рт. ст.). При адекватном количестве кислорода не только уменьшается артериальная гипоксемия, но также нор« мализуются показатели гемодинамики, устраняются расстройства метаболизма.
Из средств оксигенотерапии используются: ингаляции кислорода е помощью носовых катетеров, наркозного аппарата, кислородные палатки, кювезы, спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СДППД), гипербарическая оксигенация. Во избежание осложнений кислород необходимо применять увлажненным, при концентрации не выше 40 %. Важно также обеспечить непрерывность его поступления. У детей раннего возраста эффективно использование кислородных палаток ДКП-1 или головных тентов с подачей кислорода 5—8 л в 1 мин, при концентрации его в газовоздушной смеси 25—40 %. В клинической практике широкое распространение получил метод спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением (СДППД) с использованием полиэтиленового мешка. Чистый кислород (100 %) подается в течение 20—30 мин, а затем применяют кислородно-воздушную смесь. Первоначальное давление на вдохе 0,58—0,98 кПа (6— 10 см вод. ст.) при р02 не ниже 0,3 кПа (70 мм рт. ст.). Сеансы СДППД проводят 5—6 раз в течение суток продолжительностью от 15 мин до 1 ч. При выраженном синдроме обструкции эффективна гелиокислородная терапия в соотношении 1:1 по 15—20 мин 2—6 раз в сутки. Противопоказанием к использованию метода СДППД являются: гиповентиляция при рСО2 более 8 кПа (60 мм рт. ст.), деструктивные заболевания легких, напряженный пневмоторакс, пневмония с геморрагическим синдромом. Если эффект от перечисленных мероприятий по лечению дыхательной недостаточности отсутствует, альвеолярную гиповентиляцию устраняют, применяя метод искусственной вентиляции легких (ИВЛ) до развития критического состояния (превентивная вентиляция). Проведение ИВЛ под положительным давлением на выдохе дает возможность ликвидировать гипоксию, гиперкапнию, уменьшить шунтирование и предотвратить экспираторную окклюзию дыхательных путей. Показанием для перевода на ИВЛ служат такие клинические симптомы, как усиление цианоза или бледности кожи, выраженная тахикардия, тахипноэ, патологические типы дыхания, судорожное состояние, беспокойство ребенка. Абсолютными показаниями для перевода на ИВЛ являются: рСО2 выше 8,7—8,3 кПа (65—70 мм рт. ст.), рО2ниже 5,3 кПа (40 мм рт. ст.), рН 7,2.
У детей раннего возраста наиболее широкое использование получили респираторы «Вита-1», «Млада», у ребят постарше «РО-5» и «РО-6». Синхронизация дыхания осуществляется адекватным газообменом, гипервентиляцией, увеличением содержания кислорода во вдыхаемой смеси, введением лекарственных препаратов (натрия оксибутирата, седуксена, дроперидола, мышечных релаксантов). Эффективность терапии острой дыхательной недостаточности возрастает при одновременной коррекции метаболических нарушений (показателей кислотно-основного состояния, водно-электролитного баланса, энергетического обмена), проведении антибактериальной терапии, устранении бронхоспазма, гипопептиляции, повышении устойчивости к гипоксии (антигипоксанты), дезинтоксикации и др.
Больным бронхопневмонией с отягощенным анамнезом показаны витамины, участвующие в окислительно-восстановительных процессах. С первого дня заболевания назначают аскорбиновую кислоту внутрь по 0,05—0,1 г 3 раза в день, а также тиамина хлорид и рибофлавин, азовые дозы тиамина хлорида: детям до 6 мес — 0,002—0,005 г, 7— 12 мес — 0,003—0,005 г, 1—2 лет —0,006 г, 3—4 лет —0,008 г, 5— 6 лет—0,01 г, 7—9 лет —0,01 г, 10—14 лет —0,015 г; рибофлавина — детям до 6 мес —0,002 г, 7—12 мес —0,003 г, 1—2 года — 0,003 г, 3— 4 лет — 0,005 г, 7—9 лет —0,0075 г, 10—14 лет —0,01 г. Применяют внутрь после еды 1—3 раза в сутки. Курс лечения 2—3 нед.
При осложненной форме бронхопневмонии аскорбиновую кислоту вводят внутривенно или внутримышечно (по 2 мл 5 % раствора 1—2 раза в день), тиамина хлорид — подкожно или внутримышечно по 0,5— 1 мл 2,5 % раствора 1 раз в сутки. Рибофлавин назначают внутрь в порошках или внутримышечно и подкожно в виде 1 % раствора рибофлавина мононуклеотида по 0,5—1 мл 1 раз в день в течение 10—15 дней. Для нормализации процесса.фосфорилирования тиамина одновременно назначают АТФ внутримышечно по 0,5—1 мл 1 % раствора.
Антигистаминные препараты — димедрол, пипольфен, супрастин применяют в дозе 2-5 мг/кг массы в сутки. В зависимости от тяжести бронхопневмонии их вводят внутрь, внутримышечно, внутривенно. Однако использование антигистаминных средств должно быть индивидуальным и непродолжительным, так как они высушивают слизистую оболочку дыхательных путей и затрудняют отхождение мокроты. В связи с этим указанные препараты показаны прежде всего больным с выраженным аллергическим компонентом до момента его ликвидации.
Иммунотерапия
Наиболее эффективной является терапия направленного действия гипериммунными препаратами у больных с известным возбудителем.
1. В первые 3 дня острого респираторного вирусного заболевания, на фоне которого обычно развивается бронхопневмония, назначают лейкоцитарный интерферон по 2 капли в каждый носовой ход через 2 ч. При токсической форме гриппа, осложненного бронхитом, бронхопневмонией, показан противогриппозный иммуноглобулин внутримышечно по 1,5—3 мл в течение первых 3 дней.
2. Гипериммунная плазма с высоким титром антитоксина стафилококка, синегнойной палочки, эшерихии, протея применяется в острый период заболевания в дозе 5—15 мл/кг массы тела внутривенно ежедневно или через день до улучшения состояния больного.
3. Гипериммунный гамма-глобулин (антистафилококковый) назначают внутримышечно в дозе 100 ME 3—5 раз в острый период заболевания.
4. Прямые гемотрансфузии от доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином (сорбированным) или токсином синегнойной палочки. Кровь вводят в дозе 5—10 мл/кг массы 2—3 раза в неделю. Показанием для гемотрансфузии является упорный гнойно-деструктивный процесс в легких.
Иммунотерапия ненаправленного действия осуществляется при неизвестном возбудителе. С этой целью используют сухую или нативную плазму, человеческий иммуноглобулин.
Плазма или иммуноглобулин показаны при первичных иммунодефицитных состояниях, а также у тех больных, у которых на фоне тяжело протекающей пневмонии развивается вторичное иммунодефнцитное состояние. Гемотрансфузии рекомендуются только больным тяжелой формой пневмонии, протекающей с выраженной анемией, а также при длительно текущих гнойно-деструктивных процессах.
Инфузионная терапия
Показаниями к инфузионной терапии являются токсикоз и эксикоз, нарушения гемодинамики .
Сердечно-сосудистый синдром у больных осложненной формой бронхопневмонии проявляется признаками острой сердечной и сосудистой недостаточности. При острой сердечной недостаточности необходимы покой и оксигенотерапия. Внутривенно вводят ОД—0,15 мл 0,05% раствора строфантина в изотоническом растворе натрия хлорида, 10 % раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой, внутримышечно 0,5—1 мл 1 % раствора АТФ. При острой левожелудочковой недостаточности для снижения давления в малом круге кровообращения, расширения коронарных сосудов вводят внутривенно струй но 2,4 % раствор эуфиллина в дозе 4—5 мг/кг массы в изотоническом растворе натрия хлорида. Для ускорения диуретического эффекта с целью уменьшения функционального перенапряжения миокарда и устранения гиперволемии используют лазикс. Для коррекции гипокалиемии вводят внутривенно медленно 7,5 % раствор калия хлорида в дозе 1—2 мг/кг массы в 10% растворе глюкозы.
При отеке легких на фоне повышенного артериального давления в сосудах легких применяют 2,5 % раствор дипразина или аминазина по 1 мг/кг массы в 20 мл 20 % раствора глюкозы, медленно внутривенно.
Для устранения гиперволемии при отеке легких применяют быстродействующие салуретики и осмодиуретики — лазикс, маннитол.
При осложненной форме бронхопневмонии наиболее частым вариантом острой сосудистой недостаточности является коллапс. В таких случаях внутривенно капельно вводят противошоковые жидкости. Для заполнения сосудистого русла, восстановления объема циркулирующей крови, мобилизации в сосуды периваскулярной отечной жидкости также вводят высокомолекулярные осмотически активные растворы — полиглюкин по 10—20 мл/кг массы капельно; плазму по 15—20 мл/кг массы внутривенно медленно струйно или ускоренно капельно в течение 45 мин.
При ваготоническом коллапсе с артериальной гипертензией, вазодилатацией показаны прессорные амины: 0,1 % раствор норадреналина гидротартрата по 0,1—0,3 мл или 1 % раствор мезатона по 0,1 мл на каждый год жизни внутривенно капельно, кордиамин, кофеин. При паретическом коллапсе объем циркулирующей крови восстанавливают путем внутривенного капельного введения плазмы, глюкозо-солевых растворов. В случае симпатикотонического коллапса для снятия спазма артериол используют аминазин по 1—2 мг/кг массы и 0,5 % раствор новокаина по 0,5—2 мл внутривенно. При всех видах коллапса у больных осложненной формой бронхопневмонии показаны глюкокортикостероидные гормоны — преднизолон по 3—5 мг/кг массы или гидрокортизон по 5—15 мг/кг массы внутривенно капельно или струйно медленно в течение 2—3 дней.
С развитием кишечного синдрома у больных осложненной бронхопневмонией немедленно принимают меры, направленные на восполнение жидкости. Объем инфузионной регидратационной терапии рассчитывают следующим образом: количество жидкости, необходимое для удовлетворения физиологических потребностей организма (125—150 мл/кг массы тела) плюс поправки на температуру (10 мл/кг массы в сутки на каждый градус свыше 37,5 °С) и на одышку (25—35 мл/кг массы в зависимости от степени), покрытие потерь вследствие рвоты (20 мл/кг массы), пареза кишок (20—40 мл/кг массы в сутки).
Первый час проведения регидратационной терапии выделяют как фазу экстренного восполнения жидкости. Вводят коллоидные препараты— плазму, 5% сывороточный альбумин, синтетические гемокорректоры (полиглюкин) по 20 мл/кг массы тела, глюкозо-солевые растворы. Из общего количества жидкости 1/3 должны составлять коллоидные растворы, 2/3 — глюкозо-солевые. Соотношение растворов глюкозы и солей зависит от вида обезвоживания: 4(3):1—при вододефицитном, 2(1): 1 —при соледефицитном и изотоническом. Коррекция электролитов проводится на основании данных ионограммы. Инфузионную регидратационную терапию можно считать успешной при приросте массы тела больного на 7—9 % в сутки.
Парез кишок ликвидируют по мере восстановления водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, микрогемокоагуляции и микроциркуляции. Указанную патогенетическую терапию следует сочетать с гипертоническими клизмами с использованием перекиси водорода, метиленозого синего и др. При отсутствии выраженного эксикоза возмещение потерь жидкости может проводиться оральным путем. С этой целью применяют раствор ВОЗ: глюкоза 30 г, натрия хлорида 3,5 г, калия хлорида 1,5 г, натрия бикарбоната 2,5 г, вода до 1000 г. По мере уменьшения тяжести состояния, ликвидации симптомов нейротоксикоза, гемодинамических нарушений, кишечного синдрома в комплексном лечении используются такие методы, как физиотерапия, дыхательная гимнастика и массаж, средства стимулирующей терапии.
Нейротоксикоз развивается наиболее часто у детей раннего возраста при различных инфекциях, в том числе при острых бронхолегочных заболеваниях. Это комплекс полисистемных расстройств, характеризующихся генерализованной реакцией, обусловленной гиперкатехоламинемией, выбросом в кровь физиологически активных веществ и других гуморальных факторов с развитием недостаточности периферического кровотока, нарушением микроциркуляции, сосудистой проницаемости с поражением центральной нервной системы (от легкой ирритации до глубокой комы вплоть до отека и набухания головного мозга) и других жизненно важных органов, что характерно для инфекционно-токсического или септического шока.
Клинически различают две фазы нейротоксикоза: I фаза — ирритативная (по Ю. Е. Вельтищеву), или симпатикотоническая; длится от нескольких часов до нескольких суток. Характеризуется симптомами возбуждения (беспокойство, крик), гипертермией, гиперестезией, гиперрефлексией, гипертонусом мышц; отмечается выбухание, напряжение и пульсация большого родничка, тремор пальцев рук, автоматические движения языка, нередко судороги. Дыхание шумное, «токсическое» (гипервентиляция). Наблюдаются признаки централизации кровообращения: тахикардия, громкие тоны сердца, повышение артериального давления (гипертензия), бледность и сухость кожи, олигоанурия.
Если своевременно не оказана помощь, развивается II фаза нейротоксикоза — фаза истощения (сопорозно-адинамическая — по Ю. Е. вельтищеву; парасимпатическая — по К. С. Ладодо). Возбуждение сменяется вялостью, отмечаются изменения сознания (сопор). Развиваются гипотония гипорефлексия. Появляются признаки сосудистой недостаточности (децентрализация кровообращения) — кожа серого оттенка, нередко с мраморностью и ячеистым цианозом, конечности холодные, свидетельствующие о нарушении микроциркуляции, тахикардия сменяется брадикардией, снижается артериальное давление — наступает угасание всех жизненных функций организма. Некоторые авторы выделяют III фазу — коматозную, которая является дальнейшим развертыванием клинической картины II фазы.
Неотложная помощь включает борьбу с гипертермией. Для этого необходимо: 1) распеленать, освободить от стесняющей одежды, обеспечить доступ свежего воздуха, по возможности увлажненного кислорода; 2) использовать физические методы охлаждения — растирание кожи спиртом или 3 % раствором уксуса до покраснения ее, обдувание вентилятором, «кишечные души» водой, охлажденной до температуры 16— 18 °С; 3) внутримышечно ввести антипиретические средства центрального действия (50% раствор анальгина — 0,15 мл на год жизни ребенка — разовые дозы), антигистаминные препараты (дипразин или димедрол — 2—4 мг/кг массы тела в сутки). При стойкой гипертермии антипиретические средства вводят повторно до 3 раз с интервалом в 1 час. Проводится инфузионная терапия.
Если преобладает избыточная теплопродукция (метаболическая гипертермия), патогенетически обоснованно назначение никотинамида (7—10 мг/кг) в сочетании с кокарбоксилазой (5—10 мг/кг) внутривенно капельно, что способствует восстановлению тканевого дыхания и снижению анаэробного метаболизма. В процессе борьбы с гипертермией проводится оксигенотерапия.
При психомоторном возбуждении, судорогах необходимо: 1) обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и доступ свежего воздуха, дать увлажненный кислород; 2) сделать очистительную клизму, затем в клизме ввести 20—40 мл 2 % раствора хлоралгидрата с добавлением обволакивающих средств (крахмал, молоко, слизистый отвар) иввести внутримышечно на новокаине 25 % раствор магния сульфата в дозе 0,2 мл/кг массы тела; 3) проводить борьбу с гипертермией; 4) при отсутствии эффекта ввести внутримышечно 0,5 % раствор седуксена в дозе 0,3—0,5 мг/кг и барбитураты короткого действия (тиопентал или гексенал), ректально (10% раствор 0,5 мл/кг) или внутримышечно (5% раствор 0,5 мл/кг).
В I фазу нейротоксикоза показано применение нейроплегических средств (аминазин, дроперидол). Аминазин назначают из расчета 3— 5 мг/кг в сутки. Препарат сочетают с дипразином, димедролом по 2— 4 мг/кг в сутки. Первые введения желательно проводить внутривенно, в дальнейшем переходить на внутримышечные инъекции, уменьшая их кратность. Дроперидол оказывает быстрый анальгетический и нейроплегический эффект, противорвотное действие, уменьшает спазм предкапилляров. Разовая доза 0,2—0,3 мл/кг 0,25 % раствора (вводят внутривенно под контролем уровня артериального давления и дыхания). При отсутствии эффекта от применения нейроплегических средств с целью нормализации гемодинамики, ликвидации спазма сосудов и восстановления эффективного микроциркуляторного гомеостаза в условиях предварительно восстановленного ОЦК в течение 2—3 сут под контролем артериального давления и ЦВД используют ганглиоблокаторы — пентамин (2— 4 мг/кг), бензогексоний (1,5—3 мг/кг), арфонад (4—6 мг/кг) или симпатолитические средства—орнид (2—4 мг/кг), фентоламин (1,5— 2,5 мг/кг), внутривенно капельно или внутримышечно 3—4 раза в сутки (в скобках указаны разовые дозы).
С целью предотвращения микроциркуляторных нарушений в комплеке терапии включают спазмолитические препараты, обладающие также дезагрегационным и антикоагуляционным действием: курантил 3—5 мг/кг или компламин 12—25 мг/кг, трентал 5—10 мг/кг, никотиновая кислота 2,5 мг/кг в сутки в сочетании с гепарином 100—200 ЕД/кг в сутки и гемокорректорами (реополиглюкин 10—20 мл/кг).
Инфузионная терапия является неотъемлемым компонентом интенсивной терапии нейротоксикоза при острых бронхолегочных заболеваниях с целью детоксикации, адекватной коррекции водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, реологических свойств крови и микроциркуляции.
Объем инфузионной терапии определяют исходя из физиологических нужд организма и потребностей, необходимых на покрытие патологических потерь в связи с температурой, одышкой, рвотой, парезом кишок и др. Обязательным условием является восстановление объема циркулирующей крови. Компонентами инфузионной терапии являются: плазма, сывороточный альбумин из расчета 10—15 мл/кг массы тела в сутки, белковые препараты, низкомолекулярные плазмозаменители и гемокорректоры (гемодез, реополиглюкин, реоглюман из расчета 10—20 мл/кг в сутки), 5—10 % раствор глюкозы с инсулином и электролитами. Солевые растворы исключают до ликвидации признаков нейротоксикоза, гипертонической энцефалопатии и появления эффективного диуреза.
При нейротоксикозе у больных инфильтративными формами пневмонии внутривенную инфузию ограничивают до 1/2—2/3 объема суточной потребности.
Восстановление объема циркулирующей крови и улучшение гемодинамики благодаря вышеуказанным мероприятиям в большинстве случаев дает возможность ликвидировать олигоанурию и нормализовать мочеотделение без применения мочегонных средств. При отсутствии эффекта можно использовать диуретики — лазикс 1 —3 мг/кг, урегит 3— 5 мг/кг в сутки. При нейротоксикозе на фоне острого бронхолегочного процесса не следует применять осмодиуретики (маннитол, сорбитол), так как создание осмотической концентрации в сосудистом русле может вызвать его гипергидратацию и усугубить нарушения гемодинамики, особенно в малом круге кровообращения. При стойком отеке мозга можно использовать маннитол из расчета 1—1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела (разовая доза), лучше после восстановления мочеотделения. После нормализации объема циркулирующей крови по показаниям назначают сердечные гликозиды.
При длительном возбуждении, судорогах и гипоксии показаны натрия оксибутират (100—150 мг/кг, разовая доза) и гексенал (6—8 мг/кг, разовая доза), обладающие противосудорожным и предохраняющим клетки мозга от гипоксии эффектами (протекторное действие).
Для улучшения обменных процессов в клетках мозга назначают ноотропил (пирацетам) из расчета 50—100 мг/кг массы тела в сутки, а для стабилизации клеточных мембран — аминазин, 30 % раствор альфа-токоферола по 10—20 мг/кг в сутки, унитиол 0,1 мл/кг в сутки, преднизолон 3—5 мг/кг в сутки.
При крайних степенях токсикоза целесообразно использование антипротеиназ (контрикал, трасилол 500—1000 ЕД/кг, гордокс 5 000— 10 000 ЕД/кг массы в сутки), которые блокируют ферменты протеолиза, оказывают выраженное защитное действие на клеточные мембраны, замедляют метаболические процессы, препятствуют активизации калли-креин-кининовой системы и др. Также назначают витамины — аскорбиновую кислоту, пиридоксин, рибофлавин, АТФ.
Физиотерапия
Физиотерапевтические методы лечения показаны детям раннего возраста при неосложненной бронхопневмонии. Рекомендуются ежедневные общие лечебные ванны с температурой воды 37,5—38 «С и продолжительностью процедуры 5—7—10 мин. При выраженной вялости, адинамии назначают общетонизирующие горячие ванны длительностью 3—5 мин (начинают с температуры воды 37 °С и постепенно повышают ее до 39 °С в течение 2—5 мин в зависимости от возраста). При возбуждении и двигательном беспокойстве, расстройстве сна показаны теплые ванны с температурой воды 37,5—38 °С длительностью 7— 10 мин. Благоприятное воздействие оказывают горчичные ванны с температурой воды 37—38 °С продолжительностью 5—8 мин.
При устранении признаков токсикоза назначают электрофорез лекарственных веществ—2—5% раствора кальция хлорида, 2% раствора сульфата меди (при сопутствующей анемии), 5% раствора магния сульфата (при наличии бронхоспазма) и др.
Применяют также электрическое поле УВЧ слаботепловой дозировки длительностью 5—8 мин ежедневно или через день, курс лечения 6— 10 процедур; микроволновую терапию (СВЧ)—длительность процедуры Б—7 мин, курс лечения 10—12 сеансов.
При очаговой, первично- и вторичносегментарной бронхопневмонии рекомендуется индуктотерапия на область грудной клетки соответственно локализации воспалительного процесса. Больным бронхопневмонией с сопутствующим рахитом и гипотрофией в период реконвалесценции целесообразны сеансы ультрафиолетового облучения в эритемных и субэритемных дозах.
Отхаркивающие средства показаны в комплексной терапии больных бронхопневмонией (см. Бронхит острый. Бронхит обструктивный).
В острый период неосложненной бронхопневмонии и по мере ликвидации синдромов осложненной ее формы применяются средства, стимулирующие защитные механизмы организма. Наряду с введением иммуноглобулина используются медикаментозные препараты — пентоксил, натрия нуклеинат, глютаминовая кислота, анаболические гормоны.
Пентоксил назначают в разовых дозах: детям до 1 года — 0,015 г, 1—3 лет —0,025 г, 3—8 лет — 0,05 г, 8—12 лет —0,075 г, старее 12 лет — 0,1—0,15 г. Препараты принимают внутрь 3 раза в день после еды в течение 15—20 дней.
Натрия нуклеинат назначают внутрь 2 раза в сутки. Разовые дозы: детям до 6 мес — 0,005 г, от 6 мес до 1 года — 0,01 г, до 7 лет — 0,02 К старше 7 лет — 0,03 г. Курс лечения 10—15 дней.
Метилурацил (метацил) назначают внутрь 3—4 раза в сутки. Разовые дозы: детям до 1 года—0,015 г, 1—3 года — 0,08 г, 3—8 лет — 0,1—0,2 г, 8—12 лет —0,03—0,5 г, старше 12 лет — 0,5—0,7 г. Курс лечения 10—15 дней.
Глутаминовая кислота применяется внутрь в виде 1 % раствора по чайной, десертной или столовой ложке 3 раза в день в зависимости от возраста ребенка или по 0,1 г/кг массы в течение 8—10 дней.
Лечебная гимнастика и массаж проводятся больным бронхопневмонией в острый период заболевания. В первые дни болезни элементы лечебной гимнастики включают повороты ребенка на бок, легкий поглаживающий массаж. По мере ликвидации токсикоза, снижении температуры используют специальные комплексы упражнений (методики Г. П. Юрко, М. И. Фонарева, В. С. Приходько, Л. К. Пархоменко),
Диспансеризация
Дети первых 3 лет жизни, перенесшие бронхопневмонию, подлежат диспансерному наблюдению. Для каждого из них разрабатывается индивидуальный план реабилитационных мероприятий в зависимости от формы перенесенного заболевания, степени обратного развития процесса при выписке, сопутствующих заболеваний. Так, дети до 6-месячного возраста, больные неосложненной бронхопневмонией, осматриваются пульмонологом или участковым педиатром еженедельно в течение 1-го месяца после выписки, впоследствии 2 раза в месяц. Дети, больные бронхопневмонией, осложненной различными синдромами, с затяжным течением наблюдаются еженедельно втечение 2 мес после выписки, в дальнейшем 2 раза в месяц. В случаях бронхопневмонии с гнойными легочно-плевральными осложнениями, острой деструкцией легких, гнойными осложнениями в других органах дети после выписки из стационара наблюдаются еженедельно в течение 3 мес, в дальнейшем 2 раза в месяц.
Дети, перенесшие бронхопневмонию в возрасте 6—12 мес, наблюдаются: при неосложненной форме 1 раз в 10 дней в течение месяца, в дальнейшем 1 раз в месяц; при осложненной форме с различными синдромами и развитием гнойных осложнений — еженедельно в течение 1-го месяца, в дальнейшем 1—2 раза в месяц. Дети в возрасте 1—3 лет, болевшие неосложненной бронхопневмонией, наблюдаются в 1-й месяц 1 раз, в дальнейшем 1 раз в 3 мес; перенесшие осложненную форму бронхопневмонии — 2 раза в течение 1-го месяца, в дальнейшем 1 раз в 2—3 мес.
В период диспансерного обследования детям проводится исследование крови и мочи — первый раз через месяц, затем 1 раз в 3—6 мес, рентгенологическое исследование по показаниям. Если при выписке из стационара полного обратного развития изменений в легких не наступило, рентгенограмму повторяют через месяц после выписки. Дети осматриваются специалистами — отоларингологом 2 раза в год, аллергологом и торакальным хирургом по показаниям.
Реабилитационные мероприятия зависят от формы перенесенной пневмонии, состояния больного при выписке, наличия сопутствующих заболеваний. Всем больным после выписки из стационара показаны аэротерапия (сон на воздухе, дыхательная лечебная гимнастика, массаж), питание соответствующее возрасту, обогащенное витаминами.
Детям, перенесшим не осложненную бронхопневмонию, при отсутствии Клинических проявлений бронхита при выписке из стационара наряду с указанными мероприятиями рекомендуются другие закаливающие процедуры (водные). Если имеются остаточные явления бронхита, используют физиотерапевтические методы (УФО, УВЧ на грудную клетку), отхаркивающие средства. Лечение проводится амбулаторно в течение 2— 4 нед.
Реконвалесцентам после осложненной очаговой или сегментарной пневмонии в комплекс реабилитационных мероприятий дополнительно включают: гипо- и десенсибилизирующие препараты (при наличии аллергического компонента), ингаляции спазмолитических средств (при сохраняющемся бронхоспастическом синдроме), электрофорез кальция, меди, магния (по показаниям), фитотерапию, закаливающие мероприятия; при повышенной возбудимости — лечебные ванны, настойку валерианы и другие транквилизаторы. Лечебные мероприятия проводятся в течение 4—8 нед. Реконвалесцентам после бронхопневмонии с гнойными Неточно-плевральными осложнениями дополнительно назначают стимулирующую терапию в течение 6—12 мес (алоэ, апилак, натрия нуклеинат, пентоксил и др.), повторный курс физиотерапии (через 2 мес), иммунизацию стафилококковым анатоксином (по показаниям). При затяжном течении бронхопневмонии показана стимулирующая терапия, физиотерапевтические процедуры в течение 3—12 мес.
С диспансерного учета через 1 год подлежат снятию дети раннего возраста при отсутствии рецидивов заболевания, клинических и рентгенологических изменений в легких, а дети старшего возраста — через в—8 мес.
Профилактика
Важное место в профилактике острой пневмонии занимают мероприятия, повышающие устойчивость организма к вредным влияниям внешней среды. К ним относятся естественное вскармливание и различные методы закаливания с использованием всех доступных факторов природы (свежий воздух, вода, естественное ультрафиолетовое облучение). Закаливание рекомендуется с первых дней жизни. Это прогулки на свежем воздухе, летом — максимальное пребывание на воздухе. В холодное время года ребенка следует выносить на воздух 2— 3 раза в день общей продолжительностью на 3—4 ч. Воздушные ванны следует начинать с первого месяца жизни длительностью 1—2 мин при температуре воздуха 18—20 °С. С каждым днем это время удлиняют в зависимости от состояния ребенка и температуры окружающей среды и, постепенно доводят до 30 мин (по 2 раза в день). Воздушные ванны полезно сочетать с массажем и лечебной гимнастикой. После того, как ребенок привыкает к воздушным ваннам, ему можно проводить солнечные ванны между 9 и 11 ч утра под тенью деревьев, тентом или навесом.
Из водных закаливающих процедур в последние годы все больше внедряется в практику плавание детей, начиная с месячного возраста, в бассейнах при поликлинике или в ванне дома. С 7 мес. для закаливания используется и такая водная процедура, как обтирание тела полотенцем, смоченным водой, температуру которой постепенно снижают.
Все меры по закаливанию эффективны лишь тогда, когда они проводятся систематически в любое время года с учетом возраста детей, их индивидуальных особенностей, при условии выполнения режима дня — соблюдения времени приема пищи, сна и прогулок.
Одной из предупредительных мер является также профилактика ОРВИ. Если в семье из взрослых кто-то болеет, детей необходимо, по возможности, изолировать, кормящая мать должна носить марлевую маску из 4—5 слоев. Контактным по ОРВИ детям проводится интерферонопрофилактика. Детям старшего возраста, бывшим в контакте с заболевшим, можно использовать интерфероновую мазь, содержащую в 1 г основы 250 ЕД. Мазь следует закладывать в носовые ходы 2 раза в день. В очаге вспышки вирусной инфекции детям из группы повышенного риска вводят противогриппозный гамма-глобулин: детям раннего возраста—1,5 мл (1 доза) внутримышечно, старше 3 лет — 3 мл (2 дозы).
Реконвалесценты после ОРВИ подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 мес и более. Для предупреждения реинфекции переболевших не следует допускать в детский коллектив раньше чем через 7—10 дней.
Профилактика заболеваний органов дыхательной системы у детей дошкольных учреждений требует в первую очередь строгого соблюдения гигиенических норм в отношении размеров групповых помещений, воздушного режима и численности групп. Наличие очагов хронической инфекции в носоглотке и проявление аллергии повышает риск развития ОРВИ и пневмонии. Такие дети нуждаются в санации и оздоровлении. Профилактические прививки рекомендуется проводить не позже, чем за 1 мес до поступления в детское учреждение и далее воздерживаться от них в течение первого полугодия пребывания в нем.
Статья на тему Лечение острых пневмоний