Бронхит у детей
Это одна из распространенных форм поражения органов дыхательной системы. Особенно часто встречается у детей первых 4 лет жизни. Согласно классификации неспецифических бронхолегочных болезней у детей, выделяют бронхит острый (простои), обструктивный, бронхиолит, рецидивирующий бронхит.
Острый бронхит
Чаще всего является одним из клинических этапов острой респираторной вирусной инфекции, кори, коклюша. Сравнительно редко может быть самостоятельным заболеванием.
Этиология. Возбудителями острого бронхита чаще всего являются вирусы парагриппа (1-й и 3-й тип), респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, реже — риновирусы, энтеровирусы, вирусы гриппа, кори, цитомегалии, микоплазмы, различные вирусно-бактериальные ассоциации. Острый бронхит бактериального происхождения наблюдается сравнительно редко. К числу бактерий-возбудителей относятся патогенные стафилококки, стрептококки, пневмококки, палочка Афанасьева-Пфейффера, коклюша, реже — другие грамотрицательные палочки. Этиологическими факторами могут быть газо- и парообразные химические вещества, в том числе пыль животного и промышленного происхождения, табачный дым (пассивное курение), органические и неорганические инородные тела, попавшие в бронх, а также термические факторы —охлаждение, вдыхание холодного воздуха.
Патогенез
Инфицирование бронхов происходит аэрогенно, бронхогенно или гематогенно. Вирусная инфекция, вызывая воспалительный процесс в слизистой оболочке нижних отделов бронхов среднего и крупного калибра и нарушая их барьерную функцию, способствует наслоению бактериальной и активизации условнопатогенной и сапрофитной флоры, обитающей в верхних отделах бронхов. При остром бронхите изменения в слизистой оболочке носят преимущественно катаральный и инфильтративный характер. Почти всегда в процесс вовлекается и слизистая оболочка трахеи (трахеобронхит). Проникая внутриклеточно, вирусы вызывают дистрофические и некротические изменения эпителиальных клеток, которые теряют свои реснички, набухают, местами отторгаются и заполняют просвет бронхов (эндобронхит). Слизистые клетки и бронхиальные железы в повышенном количестве экскретируют в просвет бронхов слизь, к которой примешиваются макрофаги и единичные лейкоциты. Возможно также поражение и подслпзистого слоя бронхов, которое характеризуется выраженной инфильтрацией полинуклеарными и моиоиуклеарными клетками, полнокровием. При гнойном бронхите иногда в воспалительный процесс вовлекаются остальные слои бронхов и перибронхиальная ткань.
Отек слизистой оболочки стенки бронхов, наличие патологического секрета в просвете бронхов и снижение их эвакуаторной способности, возникновение частичного бронхоспазма приводят к нарушению воздухопроводящей функции бронхов, что в значительной мере изменяет вентиляцию легких.
Классификация бронхита
Различают ограниченный и диффузный бронхит. По характеру воспалительных изменений острый бронхит классифицируют на катаральный, катарально-гнойный и гнойный, а по генезу развития — на первичный и вторичный.
Клиника. Начало острого бронхита, клинические симптомы его зависят в значительной мере от вида вирусной инфекции. Острый бронхит развивается чаще на 2—4-й день основного заболевания вслед за ринитом, фарингитом, конъюнктивитом, трахеитом. В отдельных случаях он может быть бактериальным осложнением этих инфекций и возникнуть в более поздние сроки. Основными симптомами острого бронхита являются кашель и повышение температуры, которая чаще бывает субфебрильной, но может непродолжительно повышаться до 38—39 °С. Дети старшего возраста жалуются на головную боль, ощущение першения в горле, чувство стеснения и жжения за грудиной (при трахеобронхите). Кашель вначале заболевания грубый, сухой, отрывистый, иногда приступообразный, болезненный, упорный, особенно ночью и по утрам. Сильный кашель вызывает боль в мышцах шеи, нижних отделах грудной клетки. У маленьких детей он может сопровождаться рвотой. На 5— 8-й день кашель становится мягким, влажным, начинает отделяться скудная тягучая слизистая мокрота, а затем слизисто-гнойная и даже гнойная, иногда с прожилками крови. Дети раннего возраста мокроту обычно заглатывают. Острый простой бронхит не сопровождается дыхательной недостаточностью. Одышка и цианоз отсутствуют. У детей раннего возраста число дыханий учащается до 40—60 в 1 мин (при поражении мелких бронхов). Перкуторный звук не изменен или характеризуется незначительным тимпанитом. Аускультативно на фоне неизмененного дыхания, местами жесткого или ослабленного, на всем протяжении легких или только над некоторыми областями (чаще в задне-нижних отделах) прослушиваются диффузные хрипы различного характера: рассеянные сухие, свистящие, жужжащие и разнокалиберные влажные крупно- и среднепузырчатые. Количество и локализация хрипов непостоянны, часто изменяются в течение дня, особенно после кашля. Острый бронхит обычно является двусторонним процессом. Общая продолжительность неосложненного острого бронхита составляет 7— 14 дней, при респираторно-синцитиальной и аденовирусной инфекции может удлиняться до 3 нед.
Диагностика
Основана на применении экспресс-методов диагностики вирусных инфекций (иммунофлюоресцентного, цитологического), серологического метода —по нарастанию титра антител к вирусам в парных сыворотках, а также вирусологического исследования. Гематологические сдвиги в периферической крови не характерны.
Рентгенологические изменения чаще отсутствуют. У детей раннего возраста иногда на рентгенограмме отмечается симметричное усиление бронхо-сосудистого рисунка легких, преимущественно в прикорневых и нижне-медиальных зонах, и менее отчетливо — в верхних долях. Тень корней легких расширена, сгущена, выражена тяжистость, нарушена четкость контуров и бронхиального рисунка по ходу бронхо-сосудистых структур. В некоторых случаях отмечается диффузное или очаговое повышение прозрачности легочной ткани. При томографии в боковой проекции обнаруживают увеличение лимфатических узлов — неспецифический бронхоаденит. Рентгенологические изменения при остром бронхите нестойки и подвергаются обратному развитию в течение 7— 14 дней.
Дифференциальная диагностика. У маленьких детей, исходя из данных клинической картины, не всегда можно с достоверностью исключить пневмонию. Диффузность воспалительного процесса, сухие и влажные хрипы с обеих сторон грудной клетки, миграция их при кашле, свистящие звуки, слышимые на расстоянии, свойственны острому бронхиту. Пневмония характеризуется чаще односторонностью процесса, появлением звонких крепитирующих хрипов, преимущественно в подлопаточной, подмышечной области, задне-нижних отделах и укорочением перкуторного звука на определенных участках легких.
Наличие стойких аускультативных изменений на ограниченном участке легкого служит указанием на возможный туберкулезный процесс и требует постановки пробы Манту.
При длительно сохраняющихся остаточных явлениях бронхита необходимо специальное исследование с целью исключения врожденных пороков развития трахеобронхиального дерева (трахеальный бронх, дивертикул и стенозы трахеи и бронхов, трахеобронхомегалия, агенезия и гипоплазия бронхов и др.) и наследственных заболеваний (муковисцидоз, иммунодефицитные состояния и др.).
Лечение бронхита
При сравнительно легком течении заболевания лечение проводится на дому и включает преимущественно консервативные средства. Медикаментозная терапия показана детям главным образом раннего возраста, из группы риска и только при тяжелом течении бронхита или при подозрении на пневмонию. В основном проводится симптоматическая и этиотропная терапия. При гриппе в первые 1—2 дня заболевания вводится противогриппозный гамма-глобулин с интервалом в 2 дня из расчета 0,15—0,2 мл на 1 кг массы тела, в тяжелых случаях его дозу увеличивают в 1,5—2 раза. В первые 2—3 дня рекомендуется закапывание в нос лейкоцитарного интерферона 4—6 раз в день.
При гипертермии (39—40 °С) назначают амидопирин, антипирин, анальгин в разовой дозе: детям до 6 мес —0,025 г, 7—12 мес — 0 05 г, 1—3 года —0,075 г, 4—6 лет — 0,075—0,1 г, 7—14 лет —0,1—0,2 г. Детям грудного возраста рекомендуют 1 % раствор амидопирина по 1 чайной ложке. Также применяют свечи цефекона в следующей дозировке: от 2 до 10 лет—1/3—1/2 свечи, детям старшего возраста — 3/4 — 1 свеча в день. В этих же целях используется 50 % раствор анальгина для внутримышечного введения — 0,15 мл на 1 год жизни. Жаропонижающие средства следует давать однократно, так как курсовое лечение может затушевать развитие осложнений. Показаны физические методы охлаждения — обтирание тела ребенка 30—40 ° спиртом или раствором столового уксуса (1 столовая ложка на 1 л воды) комнатной температуры.
При упорном, кашле рекомендуются отвлекающие методы лечения — общие горячие ванны с постепенным повышением температуры воды от 38 ° до 40 «С, спиртовые компрессы на грудную клетку и сухие укутывания.
Местное противовоспалительное и антисептическое действие оказывает аэрозоль «Ингалипт», «Каметон». У детей старше 5 лет орошение слизистой оболочки носоглотки производят 1—2 с 3—4 раза в сутки. Детям старше 3 лет назначают фарингосепт по 1—3 таблетки и фалиминт по 3—5 драже в сутки для сосания. Курс лечения 3—4 дня. В тяжелых случаях, когда наряду с бронхитом отмечаются клинические признаки ларинготрахеита, в условиях стационара назначают аэрозольные ингаляции муколитических средств и смесей различного состава: 1) панкреатин — 0,5 мл, буферный раствор (рН 7—8,5) 20 мл, на одну ингаляцию 3—10 мл; 2) натрия гидрокарбонат — 1 мл, бура — 1 мл, калия йодид — 0,25 мл, дистиллированная вода —50 мл, на 1 ингаляцию 5—15 мл смеси; 3) настойка эвкалипта — 1 мл, 2 % раствор натрия гидрокарбоната, на 1 ингаляцию 9 мл; 4) калия йодид — 4 мл, эуфиллин —2 мл, эфедрин—0,2 мл, дистиллированная вода — 200 мл, на одну ингаляцию 5—15 мл; 5) 0,5 % раствор калия йодида и 1 % раствор аммония хлорида по 2,5—5 мл, на 1 ингаляцию 5—10 мл; 6) трипсин —10 мг (0,01 мл), изотонический раствор натрия хлорида —5 мл, на 1 ингаляцию 5 мл; 7) 10 % раствор ацетилцистеина (мукомиста), на 1 ингаляцию 2—3 мл. Для оказания противовоспалительного эффекта назначают ингаляции аэрозолей специального состава. Рекомендуются следующие прописи аэрозолей из расчета на 1 ингаляцию: 1) 0,1 % спиртовый раствор новоиманина — 1 мл, 5% раствор глюкозы —10 мл; 2) 0,25% или 0,5 % хлорофиллипта — 1 мл, 5 % раствор глюкозы — 3—4 мл;
3) 2о /о раствор димексида — 1—2 мл, в сочетании с оксигенотерапией;
4) гидрокортизон — 1 мл (25 мг), 0,1 % раствор атропина сульфата —
0,3 мл, 5 % раствор эфедрина — 0,5 мл, 2,5 % раствор пипольфена — 0,2 мл, 1 % раствор димедрола — 1 мл, 0,1 % раствор адреналина гидрохлорида — 0,3 мл; 5) 0,2 % водный раствор натрия мефенамината — 1 мл на 1 год жизни, 2 раза в день; 6) сок коланхоэ — 1 мл, изотонический раствор натрия хлорида—4 мл. Противокашлевые средства противопоказаны. При влажном кашле используют настой корня ипекакуаны—0,12 г на 100 мл воды, корня алтея —2—3 г на 100 мл воды, травы термопсиса—0,1 г на 100 мл воды; назначают по 1 чайной, десертной или столовой ложке 3—4 раза в день. Применяют также грудной эликсир, солутан, нашатырно-анисовые капли из расчета 1 капля на год жизни на прием, 3—4 раза в день. Противогистаминные средства (димедрол, пипольфен, супрастин, диазолин, перновин, кальция хлорид) при остром бронхите не рекомендуются ввиду их атропиноподобного, подсушивающего действия на слизистую оболочку. Указанные препараты показаны при наличии у ребенка явлений экссудативного диатеза, значительном рините и обилии жидкой мокроты. Физиотерапевтические методы лечения не обязательны. Они целесообразны при стойких клинических симптомах бронхита и включают: ультрафиолетовое облучение грудной клетки, индуктотермию межлопаточной области, УВЧ-терапию (см. Лечение рецидивирующего бронхита). Используются также аппликации озокерита при температуре 38—42 °С на грудную клетку или в виде «сапожек» —по 15—20 мин ежедневно. Всего 3—5 процедур.
Антибиотики и сульфаниламидные средства назначают только при тяжелом течении ОРВИ, угрозе развития осложнений, особенно у маленьких детей (см. Острая пневмония).
Прогноз. Благоприятный. Выздоровление наступает в течение 7—14 дней.
Бронхит обструктивный острый
Это разновидностью острого бронхита, протекающего с выраженным синдромом бронхиальной обструкции.
Этиология. Обструктивный бронхит чаще вызывается парагриппозным вирусом (3-й тип), респираторно-синцитиальным вирусом, рино-вирусами, аденовирусами (3, 7, 21-й тип), реже вирусом гриппа и микоплазмой пневмонии, вирусно-бактериальными ассоциациями.
Патогенез. Ведущим признаком заболевания является обструкция дыхательных путей, развивающаяся главным образом под влиянием ОРВИ. Нарушение бронхиальной проходимости обусловлено наличием воспалительного набухания и отека слизистой оболочки, утолщением ее, гиперпродукцией секрета железами, скоплением в просвете и на стенке бронхов слизистых или слизисто-гнойных выделений, которые значительно суживают просветы крупного, среднего и мелкого калибров бронхов (долевого, сегментарных и субсегментарных). Вместе с тем возможен кратковременный слабо выраженный рефлекторный спазм гладких мышц бронхов вследствие раздражения интерорецепторов слизистой оболочки.
Прохождение через суженные участки дыхательного тракта воздуха, встречающего сопротивление своему току, особенно на выдохе, приводит к появлению завихрений струи воздуха — турбулентному движению, вследствие чего образуется «свистящий выдох», «экспираторный свист», слышимый на расстоянии. Задержка воздуха в легких приводит к возникновению функциональной эмфиземы. Нарушается альвеолярная вентиляция легких, снижается оксигенизация крови, развиваются гипоксемия, гипоксия, расстройство гемодинамики в сосудах малого круга кровообращения.
Клиника. Основными признаками заболевания являются шумный затрудненный выдох, сопровождающийся экспираторным свистом, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Температура субфебрильная, подъемы до высоких цифр не характерны. Кашель сухой или влажный, частый, упорный, преимущественно по ночам. Одышка носит экспираторный характер. У маленьких детей бывает выдох громкий, затрудненный. В тяжелых случаях отмечается расширение грудной клетки в передне-верхних отделах. В легких перкуторно определяют коробочный оттенок звука, также выслушиваются сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы на большом протяжении. Физические данные отливаются большой лабильностью. Характер хрипов в значительной степени изменяется после кашля. Сухие свистящие хрипы (экспираторные свисты) могут ощущаться пальпаторно или быть слышимыми на расстоянии. Удушье или ощущение недостаточности воздуха у детей при этом не возникает. Продолжительность заболевания 7—10 дней, а при затяжном течении — 2—3 нед.
Диагностика. Для обнаружения возбудителя проводят специальные исследования: вирусологическое — метод иммунофлюоресценции с отпечатками со слизистой оболочки носа; серологическое — по нарастанию титра антител в парных сыворотках; бактериологическое — использование для посева мазков со слизистой оболочки гортани (забор материала возможен через катетер). В крови обнаруживают лейкопению, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопению.
На рентгенограмме выявляют повышенную прозрачность легких, тени бронхов и сосудов узки и отделены друг от друга. В отдельных случаях наблюдают распространенное симметричное усиление прикорневого бронхо-сосудистого рисунка, тяжистость.
Дифференциальная диагностика. Проводят с бронхиальной астмой. Для отличия обструктивного бронхита от бронхиальной астмы необходимо уточнить семейную аллергическую наследственность ребенка (аномалии конституции—диатез; атопическая аллергия — пищевая, медикаментозная и т. д.). У детей раннего возраста при впервые возникшем спастическом синдроме без анамнестических данных бывает трудно поставить правильный диагноз. Следует учесть, что бронхоспазм в развитии обструктивного бронхита не является ведущим и носит преходящий характер, не сопровождается эозинофилией и, как правило, не повторяется в дальнейшем. Для бронхиальной астмы типичны приступообразное течение с повторными эпизодами бронхоспазма и удушья (иногда даже без наслоения ОРВИ), эозинофилия. Вносит ясность также диспансерное наблюдение за такими детьми.
Лечение. Для ликвидации обтурации верхних дыхательных путей и восстановления их проходимости рекомендуются такие методы, как отсасывание слизи электроотсосом или резиновым баллончиком, постуральный дренаж, вибрационный массаж. Назначают отвлекающую терапию — горячие ножные или общие ванны. Рекомендуются теплое питье, отхаркивающие микстуры на основе настоев корня алтея, ипекакуаны, грудного сбора, травы сенеги, термопсиса, раствор аммония хлорида, нашатырно-анисовые капли и соли йода.
Для уменьшения отека слизистой оболочки бронхов и бронхиол, а также для разжижения мокроты применяют аэрозольные ингаляции (см. Лечение острого бронхита). Показана витаминотерапия (кислота аскорбиновая, пиридоксин, кальция пангамат, кокарбоксилаза) в возрастных дозировках.
Сульфаниламидные средства и антибиотики рекомендуются при тяжелом течении и у детей раннего возраста при невозможности исключить бактериальную пневмонию. Используют также бактрим — детям от 2 до 5 лет по 2 таблетки (детские) 2 раза в день; от 5—12 лет — по 4 таблетки 2 раза в день. Курс лечения 5—10 дней. Для маленьких детей лучше использовать суспензию бактрима. Сульфамонометоксин применяют в дозе 25 мг/кг в 1-й день и 12,5 мг/кг массы в последующие дни. Всего 7—10 дней. Суточную дозу дают в один прием. Назначают и фузидин-натрий, который детям рассчитывают по 40—60 мг/кг в сутки, в 2—3 приема. Детям до 1 года дают в виде суспензии. С профилактической целью для предупреждения осложнений антибиотики и сульфаниламидные средства не применяют.
Прогноз. Благоприятный. Возможен переход обструктивного бронхита в бронхиолит.
Статья на тему Бронхит