Диагностика заболеваний дыхательной системы у детей
Диагностика заболеваний органов дыхательной системы основывается на анализе данных анамнеза, клинической симптоматики, результатах инструментальных и лабораторных исследований.
Анамнез
При сборе анамнеза следует выяснить начальные признаки заболевания, последовательность появления других симптомов по мере течения патологического процесса, установить, что именно заставило родителей обратиться к врачу. Для правильной диагностики важное значение имеют особенности течения беременности и родов, роста и развития ребенка, состояние здоровья родителей, возможное влияние генетических факторов, семейного уклада, гигиенической обстановки в семье (курение, перегревание помещения и др.), а также эпидемиологический анамнез. Состояние сенсибилизации также нередко начинает формироваться в ранние возрастные периоды и может способствовать возникновению патологии легких (бронхиальная астма и др.).
Общий осмотр
Хронические заболевания органов дыхательной системы могут приводить к задержке физического развития. Чаще наблюдается отставание в массе, реже — в росте. К характерным признакам относятся бледность кожи, снижение тургора, полиадения, наличие телеангиоэктазий в межлопаточной области. Выраженная дыхательная недостаточность сопровождается цианозом, степень которого определяется уровнем гипоксемии и гипоксии. Длительно существующие дыхательная недостаточность и интоксикация, вызванная наличием гнойных очагов в легких (бронхоэктатическая болезнь), могут приводить к специфическому изменению ногтевых фаланг пальцев (симптом барабанных палочек) и деформации грудной клетки.
При осмотре грудной клетки обращают внимание на форму и ее изменение в различные фазы дыхания. Изменения формы грудной клетки могут касаться обеих ее половин с сохранением или нарушением симметрии, ограничиваться одной стороной или даже отдельными ее участками. Резкая деформация грудной клетки (воронкообразная грудь, кифосколиоз) способствует нарушению легочной вентиляции.
В норме обе половины грудной клетки принимают равномерное участие в акте дыхания. К отставанию одной половины грудной клетки в акте дыхания приводят: а) обширные воспалительные изменения в одном из легких, вследствие чего пораженное легкое теряет способность к расправлению и спадению при дыхании; б) сухой плеврит, миозит межреберных мышц, интеркостальная невралгия, при которых снижение экскурсионной способности происходит в результате рефлекторного охранительного спастического сокращения дыхательных мышц на пораженной стороне; в) ограничение подвижности одного из куполов диафрагмы (диафрагмальный плеврит, паралич).
Дифференциальная диагностика сухого плеврита и межреберной невралгии проводится в том случае, если отсутствует характерная для первого аускультатипная симптоматика. Критерием служит симптом Шепельмана: при сухом плеврите боль усиливается, если ребенок наклоняется в здоровую сторону, а при межреберной невралгии,—если наклоняется в пораженную. В ряде случаев при развивающемся диафрагмальном плеврите наблюдается симптом Шмидта — подергивание в подплечной области на пораженной стороне при глубоком вдохе. Для левостороннего диафрагмального плеврита характерна болезненность при пальпации в левом подреберье (симптом Мюсси).
Осмотр грудной клетки дает возможность судить о характере дыхания, определить его частоту, глубину, ритм. У ребенка частоту дыхания следует определять во время сна или тогда, когда он совершенно спокоен. Волнение оказывает существенное влияние на частоту дыхания. Подсчет дыхательных движений необходимо проводить в течение 1 мин.
В состоянии покоя у здорового ребенка наблюдается ритмичное дыхание, частота которого с возрастом уменьшается: у новорожденного — 40—60 в 1 мин, от 2 нед до 6 мес — 40—46, от 7 до 12 мес — 30—35, 2—3 года —25—30, 5—6 лет —около 25, 10—12 лет — 20—22, 14— 15 лет — 18—20 (по А. Ф. Туру, 1970).
Диагностическое значение имеет учет соотношения дыхания и пульса. В норме у новорожденных оно равно 1:2—3, у детей 1-го года жизни и дошкольников — 1:3—4, у детей старшего возраста — 1:4—5 (по А. Ф. Туру, 1970). Уменьшение указанного соотношения свидетельствует о поражении органов дыхательной системы.
Одним из частых видов нарушения дыхания являются его учащение (тахипноэ) и одышка (диспноэ). Объективным признаком одышки служит участие в акте дыхания вспомогательных мышц — крыльев носа, плечевого пояса, втяжение межреберий. Такой важный симптом, как раздувание крыльев носа, весьма ценен для диагностики заболеваний органов дыхательной системы.
По своему характеру одышка бывает инспираторной (затруднен вдох), экспираторной (затруднен выдох) и смешанной. Инспираторный тип одышки наблюдается при нарушениях проходимости дыхательных путей большого диаметра — гортань, трахея, крупные бронхи (отек голосовых связок, попадание инородного тела, сдавление опухолью). Если степень сужения значительная, возникает шумное, так называемое стридорозное дыхание. Стридорозное дыхание, наблюдаемое у детей 1-го, иногда 2-го, года жизни, обусловлено недоразвитием хрящей гортани и отличается отсутствием объективных признаков одышки, исчезает во время сна и не влияет на самочувствие ребенка. Экспираторный тип одышки возникает при нарушении проходимости мелких бронхов и бронхиол, в частности при бронхиальной астме, эмфиземе легких. Более часто у детей отмечается одышка смешанного характера, когда затруднения дыхания наблюдаются при вдохе и выдохе. Она возникает при острых и хронических воспалительных заболеваниях легких в фазе обострения, а также при плеврите и пневмотораксе. Служит важным диагностическим и прогностическим признаком. При одышке глубина дыхания может быть различной. Так, поверхностное дыхание типично для выраженных воспалительных изменений в легких, особенно у детей 1-го года жизни, которые компенсируют кислородную недостаточность преимущественно учащением дыхания. Поверхностное дыхание наблюдается при сухом и экссудативном плеврите, пневмо- и гидротораксе, приступе бронхиальной астмы или астматическом состоянии.
Симптоматика
Наиболее частыми признаками поражения трахеи, бронхов и легких являются кашель, изменение частоты и характера дыхания.
Кашель
Представляет собой защитный рефлекторный акт, возникающий в результате раздражения чувствительных окончаний блуждающего и языкоглоточного нервов, расположенных в кашлевых зонах (слизистая оболочка горла, гортань, трахея, бронхи, плевра). Нервные импульсы поступают в кашлевой центр, расположенный в продолговатом мозге, откуда возбуждение передается по двигательным нервным волокнам к дыхательным мышцам. В результате происходит глубокий вдох и закрытие голосовой щели. Под влиянием нарастающего давления в бронхоальвеолярной системе наступает внезапное раскрытие голосовой щели и форсированный выдох, во время которого происходит очищение бронхиального дерена.
Кашель имеет важное диагностическое значение. Опытный специалист в ряде случаев только по характеру кашля может заподозрить то или иное заболевание и поставить правильный диагноз, Интенсивность кашля у детей может быть различной и не всегда соответствует степени распространенности патологического процесса и его тяжести. Легкое покашливание наблюдается в начальной стадии пневмонии, а также при специфическом поражении легких. Для вирусных заболеваний органов дыхательной системы типичен мучительный кашель. Сильный тягостный кашель, сопровождающийся выделением обильной пенистой мокроты, иногда окрашенной кровью, возникает при развивающемся отеке легких. Беззвучный кашель наблюдается при поражении голосовых связок, крупе — в результате недостаточного смыкания голосовой щели.
Определенное диагностическое значение имеет учет времени появления кашля. Так, постоянный кашель наблюдается при вирусных поражениях бронхоальвеолярной системы, особенно вирусной пневмонии, при ларинготрахеите, инородном теле в крупном бронхе. Периодический кашель возникает при наличии полостей в легких, соединенных с бронхом (абсцессы, бронхоэктазии). В таких случаях приступ кашля появляется только в определенном положении тела, при котором возможно поступление содержимого полости в бронх.
Часто у детей можно наблюдать утренний кашель. Это объясняется тем, что во время сна снижается чувствительность кашлевого центра и в бронхах скапливается большое количество мокроты, которую утром, просыпаясь, выделяет больной. Приступ кашля по утрам с последующим отделением мокроты наблюдается также при гайморите. Это обусловлено тем, что только в горизонтальном положении происходит попадание экссудата из околоносовой пазухи в нижерасположенные дыхательные пути, что и ведет к появлению кашля.
Приступ судорожного кашля, напоминающего коклюшный, может возникать при сдавлении трахеи увеличенными лимфатическими узлами, опухолью, но при этом отсутствуют репризы. Внезапный судорожный кашель и цианоз появляются при попадании инородного тела в гортань. Следует помнить, что окончание приступа не всегда связано с выкашливанием инородного тела. Если какой-либо предмет попадает в мелкий бронх, кашель может прекратиться и повториться вновь при его перемещении в крупный бронх или трахею. Подозрение на инородное тело трахеобронхиального дерева возникает в том случае, если приступ кашля появляется внезапно, во время игры ребенка с мелкими предметами (фасоль, бусинки и т. д.) или в процессе еды (семечки, арбуз и т. п.).
В отдельных случаях можно наблюдать характерный, так называемый, битональный кашель, состоящий из более продолжительного низкого и короткого высокого тонов. Наличие битонального кашля служит указанием на сдавление трахеи или крупного бронха увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами или опухолью средостения. Битональный кашель также наблюдается при туберкулезном бронхоадените, лимфогранулематозе, лейкозе. Низкий звуковой феномен обусловлен прохождением воздуха через суженную часть верхних дыхательных путей, высокий тон — прохождением воздуха через голосовую щель, образованную напряженными голосовыми связками.
Кашлем сопровождается приступ бронхиальной астмы. Весьма характерен так называемый лающий кашель, часто наблюдающийся при набухании голосовых связок, обусловленном воспалительным процессом в гортани (ларингит, ложный круп).
Поверхностный, щадящий (в виде коротких кашлевых толчков), временами стонущий кашель типичен для плеврита, пневмоторакса, крупозной пневмонии. Короткий частый кашель свойствен фарингиту, ларинготрахеиту, при этом он часто сопровождается неприятными ощущениями саднения, царапания в гортани, трахее, которые в свою очередь вызывают и поддерживают приступ кашля. Мучительный, надсадный кашель обычно наблюдается при вирусной инфекции.
Если ребенок плачет во время кашля, это свидетельствует о болезненности последнего. Болезненный кашель отмечается при сухом плеврите.
Мокрота
Равномерное выделение мокроты происходит при воспалительных процессах в легких или бронхоальвеолярной системе при отсутствии патологических полостей (бронхит, пневмония). При наличии полостей мокрота отхаркивается в большом количестве («полным ртом»), в частности при прорыве абсцесса в бронхи, бронхоэктатической болезни.
По своему характеру мокрота может быть слизистой, слизисто-гнойной и гнойной. Слизистая и слизисто-гнойная мокрота отмечается обычно при бронхите, пневмонии с выраженным эндобронхиальным компонентом. Гнойная мокрота наблюдается при деструктивных процессах в легких. Если в мокроте преобладает слизь, она имеет беловато- или желтовато-серый цвет; гнойная мокрота — зеленовато-желтого или зеленого цвета. При крупозной пневмонии мокрота по цвету ржавая, при инфаркте легкого — темно-красная, при легочном кровотечении — ярко-красная.
Консистенция мокроты может быть жидкой, густой и вязкой в зависимости от содержания, в ней муцина. Вязкая мокрота наблюдается при бронхиальной астме, астматическом бронхите, крупозной пневмонии.
Мокрота может быть без запаха или иметь слабый неприятный его оттенок. В тех случаях, когда мокрота разлагается непосредственно в легких (бронхоэктазы, абсцесс), она приобретает резкий гнилостный запах. В ряде случаев при отстаивании мокроты образуется слоистость. Так, при абсцессе легкого наблюдается двухслойная мокрота, а при бронхоэктатической болезни и гангрене легкого — трехслойная.
Кровохарканье и легочное кровотечение
Особое значение имеет появление в мокроте крови. Кровохарканье, не связанное с носовым кровотечением,— симптом, наблюдаемый в детском возрасте крайне редко, как правило, свидетельствует о наличии тяжелого патологического процесса в легких. Легочное кровотечение возникает в результате разрыва сосуда в системе легочной артерии или большого круга кровообращения, вследствие паренхиматозного кровотечения из капилляров, а также при возрастании давления в сосуде на фоне повышения проницаемости его стенки. Кровь в мокроте может появляться при деструктивном процессе в легких, сопровождающемся нарушением целостности сосудов (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого, туберкулез, травма с переломами ребер), или переполнении сосудов малого круга кровообращения с развитием отека легких — в результате недостаточности левого желудочка (кардиоваскулярный синдром токсической пневмонии, фиброэластоз эндокарда и др.).
В ряде случаев весьма сложно отличить кровохарканье и кровотечение из пищевода или желудка, особенно, если учесть, что легочное кровотечение не всегда сопровождается кашлем. Дифференциально-диагностическим критерием служит то, что легочная кровь, не свернувшаяся и пенистая в результате смешивания ее с воздухом, имеет ярко-красный цвет; кровь, исходящая из пищеварительного тракта — темного, почти черного цвета в результате воздействия желудочного сока. Особенностью легочного кровотечения является также сохранение яркой кровавой окраски мокроты спустя несколько дней после кровотечения.
Перкуссия
Метод дает важные сведения о состоянии органов дыхательной системы у детей. Существуют различные методики проведения этого исследования, однако непосредственная перкуссия имеет несомненные преимущества, особенно у детей раннего возраста. Предпочтительно перкутировать детей в вертикальном положении, исключение составляют лишь дети первых месяцев жизни, а также тяжело больные. Перкуторный звук над грудной клеткой в значительной степени зависит ОТ содержания воздуха в легких, их эластичности, а также от состояния Плевральных полостей. Следует использовать сравнительную и топографическую перкуссии. Как правило, начинают с первой, так как она дает общее представление о состоянии легких. После проведения сравнительной перкуссии переходят к топографической. При этом определяют нижнюю границу легкого с обеих сторон, подвижность его краев, а также выясняют общий звуковой перкуторный спектр. В норме нижняя граница правого легкого по сосковой линии находится на уровне V ребра, по средней подмышечной — в проекции IX ребра, по лопаточной линии — на уровне XI ребра. Нижнюю границу левого легкого спереди определить невозможно, так как оно прикрыто сердцем (по средней подмышечной линии — в проекции IX ребра и по лопаточной линии — XI ребра).
Определение подвижности нижних краев легких
Так называемой активной подвижности легких проводится при форсированном дыхании, при котором во время вдоха край легкого смещается вниз, а во время выдоха — вверх. Наибольшая подвижность легких наблюдается по средней подмышечной линии благодаря большей величине здесь дополнительного плеврального пространства. Активное смещение легких в вертикальном положении у детей равно 1—2 см. Смещаемость в норме при вдохе равна таковой при выдохе и, таким образом, полная экскурсия легочных краев составляет 2—4 см.
Уменьшение подвижности легочных краев наблюдается при снижении эластичности легких (эмфизема), повышении ригидности легочной ткани (застойные явления в легких), ее уплотнении (воспалительный процесс), а также при плеврите. При сухом плеврите уменьшение подвижности легочного края обусловлено болезненностью вдоха или имеющимися спайками, при выпотном — уменьшением величины дополнительного пространства плевры.
При оценке перкуторных данных необходимо обращать внимание на изменение легочного звука: он может укорачиваться, притупляться вплоть до полной (бедренной) тупости или, наоборот, усиливаться в своей звучности, переходя в тимпанический. Пользуясь методом топографической перкуссии, можно точнее локализовать участок поражения легких относительно их долей и даже сегментов. Так, справа и спереди в верхнем отделе грудной клетки до уровня IV ребра проецируется верхняя доля, под IV ребром — средняя доля, слева спереди — верхняя доля, сзади с обеих сторон над spina scapulae расположены верхние доли, ниже лопатки — нижние доли.
Притупление перкуторного звука у детей наблюдается: а) при уменьшении воздушности легочной ткани (ателектаз, острые и хронические воспалительные процессы, отек и инфаркт легких, кисты, новообразования). Необходимо помнить, что укорочение перкуторного звука возникает в том случае, если диаметр уплотненного очага 4—5 см. Поэтому при очаговой пневмонии — одной из наиболее частых форм воспаления легких у детей раннего возраста—отчетливое укорочение перкуторного звука наблюдается лишь при слиянии воспалительных фокусов; б) при скоплении жидкости в полости плевры (плеврит, гидро- и гемоторакс), опухолях средостения, увеличении внутри грудных лимфатических узлов (лимфогранулематоз, лимфосаркоматоз, лейкоз, болезнь Бенье—Бека—Шауманна).
При появлении в полости плевры воспалительного экссудата и по мере накопления его образуется зона значительного укорочения и даже притупления перкуторного звука, верхний уровень которой имеет типичную конфигурацию в виде линии Соколова—Дамуазо. Наиболее низкая точка линии расположена у позвоночника на стороне, противоположной выпоту, откуда она поднимается, дугообразно искривляясь, и достигает наиболее высокого уровня по задней подмышечной линии на стороне выпота.
Усиление перкуторного звука вплоть до появления тимпанического или даже коробочного оттенка различной степени отмечается: а) при увеличении воздушности легкого (эмфизема), бронхопневмонии. В случае бронхопневмонии указанный признак обусловлен тем, что здоровая легочная ткань, окружающая мелкие воспалительные очаги, находится в состоянии викарной эмфиземы, вызывая коробочный оттенок звука; б) при пневмотораксе; в) над полостями, возникшими в результате разрушения легочной ткани (абсцесс, бронхоэктаз, туберкулезная каверна). Усиление перкуторного звука возникает в том случае, если полость лежит поверхностно и размеры ее 1,5X1,5 см. В отдельных случаях может наблюдаться симптом Винтриха: при открытом рте перкуторный тон над полостью становится более высоким, при закрытом — более низким; г) при диафрагмальных грыжах и релаксации диафрагмы, если основу грыжевого мешка составляют петли кишок.
Аускультация
Исследование предпочтительно проводить при вертикальном положении больного, однако решающим для выбора положения, в котором проводится выслушивание, является состояние ребенка. Обычно последовательно выслушиваются симметричные отделы передней поверхности грудной клетки, далее боковых и задней. Все отделы должны быть тщательно выслушаны с обращением особого внимания на те участки, где при перкуссии обнаружены патологические изменения.
Выслушивая ребенка, следует вначале определить характер дыхания, а затем переходить к оценке других аускультативных феноменов (хрипы, шум трения плевры и др.). Акцентирование внимания только на выявлении хрипов может способствовать диагностическим ошибкам. Как известно, у детей, особенно в раннем возрасте, в силу анатомо-физиологических особенностей при развитии воспалительных изменений в легких компенсация нарушения газообмена происходит не столько за счет углубления, сколько за счет учащения дыхания. При этом дыхание становится поверхностным и тем самым создаются условия, затрудняющие выявление с помощью аускультации воспалительных изменений — хрипов. Для углубления дыхания у ребенка стремятся форсировать дыхательные движения, пользуясь такими приемами, как кратковременное прекращение носового дыхания (сжимание пальцами носа), сжатие рукой бедра, голени. После этого ребенок делает несколько глубоких дыхательных движений и в этот момент можно услышать хрипы. Следует помнить, что характер дыхания выявляется лучше при дыхании ребенка через нос, а качество хрипов — через рот. Поэтому у детей старшего возраста, способных выполнять указанные инструкции, крайне важно использовать эти приемы.
При аускультации ребенок должен дышать глубоко и равномерно. Обнаружению патологического процесса в легких может помочь весьма простой прием, заключающийся в выслушивании ребенка при покашливании и сразу после него. Для этой цели пользуются обычно методом, предложенным И. И. Шатиловым — ребенок делает сильный вдох, затем покашливает и после этого снова глубоко вдыхает. При покашливании создаются условия, приводящие к колебанию бронхиального содержимого, что сопровождается звуковым феноменом и тем самым способствует выявлению патологических изменений.
В разные возрастные периоды характер дыхания у детей различен. Так, у детей 4—5 мес жизни и после 5—7 лет в норме обычно выслушивается везикулярное дыхание. Указанное дыхание обусловлено колебанием стенок альвеол (везикул) и напряжением легочной ткани. В связи с тем, что максимальные колебания альвеолярных стенок наблюдаются при вдохе и в начале выдоха, везикулярное дыхание состоит из продолжительного шума на вдохе и короткого — на выдохе, составляющего по длительности 1/5—2/5фазы вдоха.
Везикулярное дыхание выслушивается только над теми участками легкого, альвеолы которого сохраняют свою способность расправляться во время вдоха и спадаться во время выдоха. В том случае, если происходит изменение характера везикулярного дыхания (усиливается, уменьшается, приобретает бронхиальный оттенок), это указывает на изменение прилежащей паренхимы легких.
К ослаблению везикулярного дыхания приводят уменьшение поступления воздуха в легкие (стеноз гортани и трахеи различного генеза, стеноз и закупорка бронхов инородными телами, слизистой пробкой), ослабление дыхательных движений в результате их ограничения. Последнему способствуют высокое стояние диафрагмы (повышение внутрибрюшного давления, парез ее), обширная эмфизема, общая слабость, миотония, появление болезненности при дыхании (сухой плеврит, межреберная невралгия, перелом ребер). Ослабление везикулярного дыхания возникает при обстоятельствах, затрудняющих его проведение (ожирение, анасарка, экссудативный плеврит, гидро- и пневмоторакс).
Для детей раннего возраста характерно пуэрильное дыхание, более звучное, чем везикулярное, причем отмечается усиление вдоха и выдоха. Наиболее часто пуэрильное дыхание наблюдается у детей, начиная с 5—6 мес и до 5—7 лет. С одной стороны, оно обусловлено усиленным образованием дыхательных шумов вследствие относительной узости просветов бронхиального дерева, а с другой — лучшей его проводимостью (тонкая грудная клетка). Указанный возрастной интервал не является строго стабильным. При избыточном слое подкожной основы пуэрильное дыхание может нивелироваться, при значительном уменьшения слоя оно акцентуировано, а период его выслушивания удлиняется даже после 5—7 лет.
Бронхиальное дыхание возникает при улучшении проводимости дыхательных шумов, образовании новых шумов, акустически адекватных бронхиальному дыханию. К этому приводят уплотнение легочной ткани, появление в ней безвоздушных участков и. напротив, образование полостей, содержащих воздух и сообщающихся с бронхом (абсцесс, каверна). Полость не должна располагаться слишком далеко от стенки грудной клетки и иметь диаметр не менее 1, 5 см. При поджатии легкого (выпот, газ в плевральной полости) бронхиальное дыхание выслушивается, начиная с момента значительного сдавления прилежащего участка легочной ткани до полного спадения альвеол, то есть до образования безвоздушного уплотнения. Типичное бронхиальное дыхание выслушивается у больных крупозной пневмонией При очаговой пневмонии бронхиальное дыхание возникает при слиянии очагов или тогда, когда участки воспаления размером 2—3 см в поперечнике расположены на периферии легкого. В первом случае отмечается укорочение, а во втором — коробочный оттенок перкуторного звука.
При образовании полости в легких бронхиальное дыхание приобретает ряд оттенков. Так, полость диаметром 2—3 см с гладкими внутренними стенками, незначительно заполненная и близко расположенная к грудной стенке, служит источником возникновения амфорического дыхания, напоминающего шум, который получается при продувании воздуха над горлышком пустой бутылки. Указанный тип дыхания выслушивается при вдохе и мри выдохе. Амфорическое дыхание может наблюдаться при открытом пневмотораксе, диафрагмальной грыже и релаксации диафрагмы в результате резонанса прилежащих петель кишок, наполненных воздухом. При стенозе трахеи над гортанью выслушивается ослабленное дыхание (симптом Ауфрехта). У детей при поражении легких МОЖНО выслушивать так называемое смешанное дыхание, когда вдох и выдох принадлежат к различным его видам. Так, вдох может быть везикулярным, а выдох — бронхиальным. Указанное соотношение может наблюдаться у детей старшего возраста при очаговой пневмонии, когда небольшие воспалительные очаги в легких окружены непораженной, содержащей воздух, легочной тканью. Подобное соотношение также может возникать при специфическом легочном процессе.
При обструкции дыхательных путей выдох удлиняется и может приобретать «свистящий» характер. Такое свистящее дыхание наблюдается при: 1) уменьшении просвета трахеи или крупного бронха различного генеза; 2) сужении мелких разветвлений бронхов в результате бронхоспазма, скопления слизи или утолщения слизистой оболочки. При этом в результате повышения давления в альвеолах происходит нарастание скорости движения воздуха в суженных мелких бронхах, что сопровождается падением давления как в мелких, так и в крупных бронхах. Давление в последних может быть ниже, чем в плевральной полости, что и приводит к сужению просвета крупных бронхов. Обструкция дыхательных путей наблюдается при астме, а также возможна при некоторых пороках развития бронхов, муковисцидозе, инородных телах. Наиболее часто, как симптом острого заболевания органов дыхательной системы она наблюдается при бронхиолите.
Увеличенное отделение экссудата в бронхоальвеолярной системе приводит к образованию хрипов, характер которых зависит от типа экссудата. Сухие хрипы возникают в результате колебаний вязкой слизи под давлением воздуха в бронхиальном дереве, причем они могут быть различной тональности. Низкие, жужжащие, гудящие хрипы возникают в бронхах большого и среднего калибра, в то время как высокие свистящие — в мелких и мельчайших бронхах. Как правило, сухие хрипы образуются при наличии воспалительных изменений в бронхе, выраженность и стойкость их зависит от основного заболевания. Они характерны для бронхита, бронхиальной астмы, бронхопневмонии. Количество их разнообразно и может изменяться под влиянием кашля (уменьшаться). Так, при хронических бронхолегочных процессах хрипы могут выслушиваться только утром, а затем после отхождения мокроты — исчезать и снова появляться по мере накопления секрета в бронхиальном дереве. Указаннаи динамика, даже при отсутствии других клинических симптомов и удовлетворительном состоянии ребенка, свидетельствует о воспалительном процессе в бронхиальной системе.
Влажные мелкопузырчатые хрипы типичны для пневмонии. Появление мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах легких с постепенным расширением области их выслушивания кверху у детей с нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы свидетельствует о развивающемся отеке легких. К влажным хрипам относится также крепитация. Крепитация возникает вследствие разъединения струей вдыхаемого воздуха стенок альвеол, содержащих жидкий секрет. Крепитация наблюдается: а) в начальной фазе острого воспаления легких. Особенно звучна и типична крепитация, появляющаяся в начале крупозной пневмонии (crcpitatlo indux) и при ее разрешении (crepitatio redux); б) при развивающемся отеке легких в результате появления жидкости в альвеолах; в) в участках формирующегося ателектаза при уменьшении воздуха в альвеолах. Если ателектаз возникает н результате длительного однотипного положения грудной клетки (чаше в задпе-нижних областях), может появляться кратковременная крепитация при форсированном дыхании в вертикальном положении. Указанный феномен можно наблюдать иногда у здоровых детей при выслушивании их утром сразу после пробуждения; г) вокруг зоны инфаркта легкого вследствие развития реактивного воспаления в окружающей ткани.
По своей аускультативной картине крепитация напоминает мелкопузырчатые хрипы. К отличительным признакам крепитации относятся: выслушивание на высоте вдоха (период поступления воздуха в альвеолы), независимость от откашливания (ни кашель, ни форсированное дыхание ее не изменяют) и обильность даже при небольших размерах очага поражения.
В норме скольжение висцерального и париетального листков плевры при дыхании происходит без звуковых явлений, благодаря гладкости и увлажненности указанных оболочек. При воспалительном процессе плевральные листки становятся шероховатыми, неровными и при дыхательных движениях возникает своеобразный шум трения плевры. Он представляет собой звуковой феномен, напоминающий хруст снега под ногами идущего человека, шуршание, скребущие звуки различной интенсивности. Характерным для шума трения плевры является выслушивание его как на вдохе, так и на выдохе, он прерывистый, часто сопровождается болевыми ощущениями. Наиболее часто шум трения плевры выслушивается в нижнебоковых отделах грудной клетки, так как эта область наиболее подвижна при дыхании. Воспалительный процесс в плевре может наблюдаться и на других участках легких, включая и верхушки, но в связи с тем, что при дыхании они расширяются не столько в вертикальном, сколько в передне-заднем направлении, выраженного скольжения листков плевры не происходит и шум трения выражен незначительно.
В отдельных случаях шум трения плевры напоминает мелкопузырчатые или сухие хрипы. При дифференциальной диагностике указанных состояний необходимо помнить, что шум трения плевры при надавливании фонендоскопом усиливается в результате сближения плевральных листков, интенсивность же хрипов остается прежней. При откашливании хрипы могут изменяться или полностью исчезать, в то время как шум трения плевры постоянен.
Длительность выслушивания шума трения плевры различна и определяется выраженностью и стойкостью воспалительных изменений ее листков. Исчезновение шума трения плевры знаменует обратное развитие сухого плеврита или появление выпота, приводящего к разъединению плевральных листков. Каждому из указанных состояний соответствует характерная клиническая симптоматика: в первом случае общее состояние больного улучшается, во втором — ухудшается. В отдельных случаях при экссудативном плеврите по верхней границе выпота (место перехода тупого звука в легочный) может обнаруживаться шум трения плевры.
При рассасывании экссудата шум трения плевры возникает кратковременно вновь и быстро исчезает. В том случае, если в результате патологического процесса образуются плевральные наслоения и шварты, шум трения плевры может существовать длительное время.
Определенное диагностическое значение имеет бронхофонич — проведение через грудную клетку звуков, возникающих при плаче ребенка, произнесении слов. Для выслушивания голоса фонендоскоп необходимо плотно приложить к груди, не оказывая особого давления. Следует помнить, что при сильном давлении бронхофония ослабевает, а при слабом— усиливается. Бронхофонию определяют строго на симметричных участках грудной клетки. В условиях патологии у детей может наблюдаться усиление или ослабление бронхофонии вплоть до ее полного исчезновения. Ослабление голоса наблюдается при сдавлении легких и оттеснении их от стенки грудной клетки (экссудативный плеврит, гидро- и пневмоторакс), ателектазировании части легкого (закупорка бронха инородным телом, слизистой пробкой), эмфиземе в результате снижения эластичности легочной ткани и ее повышенной воздушности, при ожирении. Усиление бронхофонии отмечается при инфильтрации, уплотнении легочной ткани, не сопровождающейся закупоркой приводящего бронха, и над патологическими полостями в результате их резонанса.
Рентгенологическое исследование органов дыхания
Метод имеет исключительно важное значение в диагностике заболеваний органов дыхательной системы у детей. Показаниями кпроведению рентгенологического исследования являются: 1) подозрение на пневмонию и другие бронхолегочные и плевральные процессы; 2) анамнестические указания на перенесенный ранее бронхолегочный процесс, обострения или последствия которого могут обусловить симптоматику данного заболевания; 3) изменение клинической картины развившегося бронхолегочного заболевания (острого или хронического); 4) подозрение на синусит и все случаи рецидивирующих, затяжных и хронических бронхолегочных процессов; 5) внезапное изменение состояния больного с заболеваниями легких (О. А. Споров, 1978).
Рентгенологическое исследование является также важным методом диагностики врожденных нарушений развития органов дыхательной системы у детей.
Томография
Метод послойной рентгенографии; используется для уточнения локализации, размеров, глубины, формы и протяженности патологического процесса в легких — инфильтрата, абсцесса, опухоли, ателектаза и др.
Электрорентгенография помогает быстро получить высокоструктурное изображение легочного рисунка, корней легких. К преимуществам метода относится возможность повторного переноса изображения с селеновой пластинки на обычную бумагу.
Бронхография
Метод исследования бронхов после заполнения их рентгеноконтрастным веществом. Применяется для выявления бронхоэктазов, полостей в легких, врожденных и приобретенных поражений трахеи и бронхов.
Ангиопневмография — метод рентгеноконтрастного исследования легочных сосудов; используется для топической диагностики патологического процесса в легких, выявления вариантов сосудистых разветвлений, а также определения функционального состояния сосудистого русла легких.
Сканирование и пневмосцинтиграфия — радионуклидные методы исследования перфузии и вентиляции легких.
С диагностической и лечебной целью используется бронхоскопия (трахеобронхоскопия). Диагностическая бронхоскопия применяется для изучения состояния внутренней поверхности трахеи и бронхов, получения биоптата, выявления инородных тел, опухолей, туберкулезных поражений лимфатических узлов, ателектазов, аномалий развития дыхательных путей и др. Лечебная бронхоскопия применяется с целью освобождения трахеи и бронхов от инородных тел, а также от патологического содержимого (гноя, крови и др.), для введения лекарственных препаратов в дыхательные пути, разблокирования абсцессов легкого, каверны.
Для оценки функционального состояния органов дыхательной системы используются следующие методы.
Спирография — метод дает возможность оценить функцию легких с помощью определения основного легочного объема, жизненную емкость легких, функциональную остаточную емкость легких, максимальную вентиляцию легких и ряд других показателей.
Бронхоспирография — спирографическое исследование каждого легкого в отдельности, для чего в главные бронхи вводят специальные катетеры, соединенные со спирографом.
Пневмотахометрия — с помощью данного метода оценивают объемную скорость движения тока воздуха в бронхиальном дереве в литрах за 1 с при максимально быстром выдохе и вдохе.
Пневмотахография — метод графической регистрации скорости движении воздуха в бронхах. Используется для подтверждения обструкции дыхательных путей.
Оксигемография — метод определения степени оксигепации крови. Результаты исследования имеют важное значение для оценки состояния больного ребенка и контроля эффективности проводимой терапии.
Реопульмонография — метод регистрации изменения электрического сопротивления тканей легких при прохождении через них электрического тока. Он позволяет получить информацию о взаимоотношении вентиляции и легочного кровотока в различных участках легких.
Исследование функционального состояния легких следует проводить в условиях основного обмена. Исходя из того что имеются существенные индивидуальные различия вентиляционных показателей, последние считаются измененными при отклонении выше ±15—20 % от должных.
Лабораторные методы исследования органов дыхания
При заболеваниях органов дыхательной системы проводится: 1) микроскопическое изучение мокроты и определение чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам: 2) исследование крови; 3) изучение плеврального содержимого.
Характер мокроты отражает особенности патологического процесса в бронхоальвеолярной системе. Так, при остром катаральном бронхите в мокроте содержится небольшое количество лейкоцитов и значительное количество клеток эпителия бронхов, иногда в виде скоплений; при катарально-гнойном — мокрота слизисто-гнойная с большим количеством лейкоцитов, имеются эритроциты; при гнойном бронхите — в мокроте большое количество лейкоцитов, могут быть эритроциты, клеток же эпителия практически нет вследствие гибели поверхностного слоя эпителия.
Особенности мокроты при хроническом бронхите зависят от стадии заболевания. На ранней стадии процесса в мокроте обнаруживают различное количество эпителиоцитов бронхов, фибрин в виде волокон, детрит. При гипертрофическом бронхите количество эпителиоцитов бронхов возрастает, обнаруживают и клетки плоского эпителия. Мокрота при бронхоэктазах гнойная или слизисто-гнойная, могут быть примесь крови, пробки Дитриха. Мокрота при пневмонии содержит значительное количество лейкоцитов, фибрина, эпителиоцитов альвеол. При осложненном течении стафилококковой пневмонии (абсцедировании) в мокроте появляются эластические волокна, что свидетельствует о деструкции ткани легкого. При бронхиальной астме в мокроте содержится большое количество фибрина, эозинофильных гранулоцитов, кристаллы Шарко— Лейдена и спирали Куршмана.
Бактериоскопичсское исследование мокроты проводится с помощью ее окраски по Цилю-Нильсену, по Граму, а также с использованием метода люминесцентной микроскопии.
Исследование кропи включает определение содержания форменных элементов, ее белкового спектра, уровня сиаловых кислот, гликопротеидов, С-реактивного протеина, общих липидов и их фракций, кислотно-основного состояния, содержания электролитов. Определение содержания различных классов иммуноглобулинов (IgG IgM, IgA, IgE, IgD), T и В-лимфоцитов и их свойств дает возможность получить представление о состоянии иммунологической реактивности.
При возникновении плеврита проводится исследование плеврального содержимого для выяснения характера патологического процесса. Транссудат отличается от экссудата относительно низкой плотностью и низким содержанием белка. Относительная плотность транссудата колеблется от 1.002 до 1,015, экссудата —1,018 и выше. Содержание белка в транссудате варьирует от 5 до 10 г/л, в экссудате—от 30 до 80 г/л. В серозном экссудате стрептококкового, пневмококкового и стафилококкового происхождения обнаруживают нейтрофильные гранулоциты, единичные лимфоциты и мезогелноциты. При гнойном экссудате выпот мутный, густой, зеленовато-желтого или буроватого цвета, содержи» большое количество нейтрофильных гранулоцитов.
Статья на тему Диагностика заболеваний дыхательной системы