ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ АРАХНОИДИТ
Арахноидит (от греч. arachne — паутина) — ограниченное подострое или хроническое воспаление паутинной оболочки с вовлечением, как правило, и мягкой (сосудистой) оболочки. Арахноидиты по локализации процесса разделяются на конвекситальные, базальные (оптико-хиазмальные) и задней черепной ямки, по характеру патоморфологических изменений — на фибринозные, слипчивые и кистозные.
Причиной болезни являются инфекции (грипп и гриппо-подобные заболевания, корь, скарлатина) или интоксикации, травмы, охлаждение. Благоприятствует болезни развитие воспалительного процесса по соседству с мозгом (гнойный отит, гайморит, фронтит, тонзиллит).
Клиническая картина арахноидита слагается из умеренно выраженных общемозговых и очаговых симптомов. Начало заболевания острое или подострое (на фоне общей инфекции, интоксикации, хронического заболевания придаточных полостей носа). Головная боль, головокружение, тошнота выражены нерезко. Типично преобладание явлений раздражения над явлениями выпадения. Очаговые симптомы зависят от локализации процесса.
Конвекситальный арахноидит нередко проявляется общими или фокальными эпилептическими припадками.
Оптико-хиазмальный арахноидит характеризуется нарушением остроты и поля зрения. Картина глазного дна зависит от стадии и выраженности процесса: неврит или застой в дострой фазе оптико-хиазмального арахноидита сменяется атрофией или его нормализацией в восстановительном и отдаленном периодах заболевания.
При арахноидите задней черепной ямки процесс может распространиться на большую цистерну, мозжечок, мостомозжечковый угол. Близость и ранимость ликвороносных путей приводят к частому развитию гипер-тензивных явлений — приступообразным головным болям, тошноте, рвоте, головокружению. Вовлечение мозжечка сопровождается умеренными расстройствами статики, походки и координации движений; мостомозжечкового угла — шумом в ушах, понижением слуха, парезом лицевого нерва, нистагмом, синдромом невралгии тройничного нерва.
В цереброспинальной жидкости при арахноидитах обнаруживается небольшой лимфоцитарный плеоцитоз (несколько десятков клеток в 1 мм3), содержание белка нормальное или пониженное, при кистозных арахноидитах — небольшой гиперальбуминоз.
ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Наличие менингеального синдрома делает похожей клиническую картину менингита и субарахноидального кровоизлияния. Субарахноидальное кровоизлияние подтверждается наличием свежей крови в цереброспинальной жидкости, началом заболевания с ощущения «удара в голову», более поздним (на 2—3-й день) развитием лихорадки.
Разграничение между гнойным и серозным менингитами основано на данных исследований цереброспинальной жидкости: при гнойных менингитах она мутная, преимущественно нейтрофильного состава (для пневмококкового менингита, в частности, типична зеленоватая окраска жидкости), при серозных— прозрачная, с преобладанием лимфоцитов. Окончательное установление этиологии возможно после проведения специальных бактериологических, вирусологических и иммунологических исследований.
Менингеальный синдром может развиться при интоксикациях — эндогенных (диабет, болезни печени, почек, легких) и экзогенных (отравление алкоголем, свинцом, мышьяком и др.). Менингеальные симптомы в этих случаях редуцированы. В цереброспинальной жидкости обнаруживается повышение давления при неизмененном клеточном составе.
Для арахноидита (в отличие от опухоли) более типично отсутствие прогрессирования, ремиссии в течении болезни; цереброспинальная жидкость и глазное дно чаще не изменены. В сомнительных случаях необходимы дополнительные исследования (компьютерная томография, радиоизотопное сканирование, пневмоэнцефалография, ангиография).
ЛЕЧЕНИЕ. ПРОГНОЗ. ТРУДОСПОСОБНОСТЬ. ПРОФИЛАКТИКА
Лечение. Терапия гнойных менингитов основана на раннем назначении антибиотиков (чаще всего пенициллина) или сульфаниламидных препаратов (норсульфазола, этазола, сульфадимезина) в достаточных дозах. Средняя терапевтическая суточная доза пенициллина — 12 ООО ООО— 24 ООО ООО ЕД и сульфаниламидов — 4—6 г. При относительно нетяжелых формах лечение можно проводить только сульфаниламидами. Тяжелым больным рекомендуется сразу же ввести 3 ООО ООО ЕД пенициллина и далее в течение суток давать по 3 000 000 ЕД через 3 ч (24000000 ЕД в сутки) или вводить пенициллин внутривенно (10 000 000— 12 000000 ЕД в сутки) или комбинировать пенициллин с левомицетином (по 1 г внутримышечно, до 4 г в сутки). В крайне тяжелых случаях дозу пенициллина приходится доводить до 30000000—40 000000 ЕД в сутки; можно ввести антибиотик (чаще бензилпенициллина натриевую соль) по 30 000-50 000 ЕД интралюмбально.
В случае недостаточной эффективности лечения в течение 2—3 дней используют антибиотики резерва, прежде всего полусинтетические пенициллины (ампициллин, кар-бенициллин, ампиокс), а также гентамицин, цефалоридин (цепорин), мономицин, канамицин, нитрофураны (фурадонин, фурацилин, фуразолидин).
Лечение рекомендуется проводить с учетом чувствительности выделенных микробов к антибиотикам. Одним из традиционных способов повышения эффективности лечения является комбинирование антибиотиков (пенициллина и левомицетина, ампициллина и гентамицина, ампициллина и оксациллина, пенициллина и сульфаниламидов и др.). Эти сочетания применяются в первые дни заболевания до выделения возбудителя и определения его антибиотико-граммы, когда нужна срочная помощь тяжелобольному, а затем обычно переходят на монотерапию. Средний срок дачи антибиотиков и сульфаниламидов —1—2 нед. Критерии для отмены: нормализация температуры, регресс менин-геальных и общемозговых симптомов, снижение цитоза в цереброспинальной жидкости (приблизительно до 100 клеток с преобладанием лимфоцитов).
Недостаточность функции надпочечников (синдром Уотерхауса — Фридериксена) купируют безотлагательным внутривенным капельным введением преднизолона (60 мг), полиглюкина (или реополиглюкина 500 мл), строфантина (0,05% раствор 0,5—1 мг), норадреналина (1 мл). Затем в течение необходимого времени кортикостероиды назначают внутрь.
Лечение туберкулезного менингита комплексное. Основу его составляет применение двух—трех антибактериальных препаратов, чаще всего стрептомицина и изониазида (тубазида) и непрерывное (до полного выздоровления) введение их в бактериостатических дозах. Средняя оптимальная суточная доза стрептомицина — 1 г, тубазида—0,6 г. Небольшие побочные явления (тошнота, нарушение слуха, вестибулярные расстройства, кожные аллергические реакции и др.) не служат прямым показанием к отмене этих препаратов, но при этом нужно уменьшить дозу и добавить к лечению на небольшой срок десенсибилизирующие средства — пипольфен, димедрол, перновин, другие эффективные противотуберкулезные препараты — фтивазид, рифампицин, ПАСК или бепаск. Необходима длительная, непрерывная, интенсивная терапия. Выписка из стационара производится при общем хорошем состоянии больного, устранении клинических проявлений туберкулезного менингита и санации цереброспинальной жидкости через 5—6 мес от начала заболевания. Преждевременное прекращение лечения и ранняя выписка больных могут привести к переходу процесса в хронически рецидивирующую форму. Затем еще в течение 2—3 лет весной и осенью следует проводить поддерживающую терапию препаратами фтивазида, тубазида, ПАСК (дача медикаментов 1—2 раза в неделю).
В случае вирусных менингитов можно ограничиться симптоматическими и общеукрепляющими средства ми (витамины, анальгин, глюкоза, ретаболил, метилурацил); при тяжелом течении, резких общемозговых симптомах назначают диуретики и кортикостероиды, иногда — повторные спинномозговые пункции. Применение антибиотиков при лимфоцитарном хориоменингите и других серозных вирусных менингитах оправдано только при наслоении бактериальной инфекции.
Церебральный арахноидит в зависимости от остроты процесса лечат противоинфекционными (антибиотики, сульфаниламиды), противовоспалительными (трипсин, химотрипсин, лидаза, стероидные гормоны в небольших дозах), а затем рассасывающими (стекловидное тело, ФиБС, бийохинол) средствами, применяя повторные курсы. При хроническом течении хороший результат наблюдается от рентгенотерапии (4—6 грей на курс, повторные курсы через год, всего не более 2—3) или субарахноидального введения воздуха (20—30 мл).
Недостаточная эффективность консервативной терапии оптико-хиазмального арахноидита (прогрессирующее падение зрения после 4—6 мес интенсивного лечения) служит показанием для нейрохирургического вмешательства (освобождение зрительных нервов от спаек и т. д.).
Прогноз менингитов и арахноидитов зависит от формы заболевания, своевременности и объема лечебных мероприятий и в целом остается серьезным. Значительна смертность от гнойных менингитов, особенно менингокок-кового, из-за запоздалой диагностики и резистентности микробов к антибиотикам. Иногда наблюдается волнообразное течение заболевания с рецидивами (в различные сроки от 3—4 нед до нескольких месяцев). После перенесенного гнойного или туберкулезного менингита могут оставаться резидуальные симптомы — головная боль, головокружение, эпилептические припадки, ликворная гипертензия, нарушение слуха и зрения, парезы конечностей, гипоталамо-гипофизар-ные расстройства и др. Остаточные явления после вирусных менингитов встречаются нечасто, но иногда наблюдаются длительная астения, небольшие органические симптомы. Вегетативная дисфункция наряду с ликвородинамическими расстройствами и эпилептическим синдромом — одно из наиболее частых отдаленных последствий церебрального арахноидита.
Трудоспособность. В большинстве случаев отмечается постепенное стихание заболевания, и больные выписываются из клиники здоровыми или с небольшими остаточными
симптомами, которые нормализуются на этапе поликлинического наблюдения. У части больных, главным образом при гнойном и туберкулезном менингитах, арахноидитах задней черепной ямки, течение может быть менее благоприятным, и они могут трудиться только в облегченных условиях (инвалидность III группы) или являются стойко нетрудоспособными (инвалидность II группы). Причина инвалидности: упорные головные боли, головокружения, органическая симптоматика (парезы, гиперкинезы, нарушения слуха и зрения), расстройства ликвородинамики с развитием гидроцефалии, диэнцефальные симптомы (ожирение, адипозогенитальная дистрофия, сосудистые кризы, несахарное мочеизнурение).
Профилактика предусматривает систематическое закаливание организма (спорт, воздушные ванны, водные процедуры), а также своевременное лечение острых и хронических инфекций. В очаге менингококкового менингита (семья, школа, детский сад и др.) рекомендуется короткий курс профилактического лечения средствами, повышающими устойчивость к инфекциям (женьшень, лимонник, элеутерококк), а также сульфаниламидными препаратами.
Статья на тему Церебральный арахноидит