Дуоденальное зондирование

Дуоденальное зондирование

Дуоденальное зондированиеВведение зонда в двенадцатиперстную кишку предпринимается с лечебной и диагностической целью.

При различных заболеваниях желчного пузыря и желчных путей может нарушаться эвакуация желчи. Возникающий при этом застой желчи в желчном пузыре вызывает боли. При помощи дуоденального зондирования осуществляют опорожнение желчного пузыря: через зонд в двенадцатиперстную кишку вводят какое-либо желчегонное вещество, которое вызывает рефлекторное сокращение желчного пузыря с выбрасыванием его содержимого в просвет кишки.

С лечебной целью дуоденальное зондирование также используют для введения в двенадцатиперстную кишку некоторых антигельминтных (противоглистных) средств и антибиотиков.

Рис. 74. Положение больного во время дуоденального зондирования.

Отсасывая через зонд содержимое двенадцатиперстной кишки до и особенно после введения желчегонного, получают порции желчи, в которых можно обнаружить примесь гноя, билирубинового песка, яиц паразитов (двуустки, анкилостомы), жгутиковых (лямблии). Из желчи можно высеять различные болезнетворные микроорганизмы.

Отсутствие желчи в дуоденальном содержимом тоже важно для диагностики, так как оно может свидетельствовать о непроходимости общего желчного протока вследствие закупорки его камнем или сдавления извне растущей опухолью.

Противопоказания

К дуоденальному зондированию являются: острый холецистит (воспаление желчного пузыря), обострение хронического холецистита и желчнокаменной болезни, протекающее с лихорадкой, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, рак желудка,.рак пищевода и рубцовое сужение его, варикозное расширение вен пищевода.

Дуоденальный зонд (см. рис. 71, в) представляет собой резиновую трубку диаметром 3—5 мм и длиной 1,5 м. На конце, вводимом в желудок, прочно укрег/лена полая олива размером 2Х0,5 см, имеющая ряд отверстий. На расстоянии 20—25 см от противоположного конца между отрезками резиновой трубки вставлена стеклянная трубочка соответствующего диаметра и длиной 5 см. Зонд имеет три метки: первая на расстоянии 40—45 см от оливы (расстояние от резцов до входной части желудка), вторая — 70 см (расстояние от резцов до привратника), третья — 80 см (расстояние от резцов до фатерова соска — места впадения протоков, общего желчного и поджелудочной железы, в двенадцатиперстную кишку). Дуоденальный зонд после употребления многократно промывают водой через шприц, перед употреблением кипятят и охлаждают в кипяченой воде. Если зондирование производилось брюшнотифозному бациллоносителю, то после употребления зонд дезинфицируют в течение 2 часов в 3% растворе хлорамина.

Для дуоденального зондирования необходимы: 1) дуоденальный зонд с зажимом; 2) штатив с пробирками; 3) шприц двадцатиграммовый; 4) цилиндр емкостью 200 мл с делениями; 5) стакан; 6) почкообразный лоточек; 7) медикаменты: а) 33% раствор сернокислой магнезии или растительное -(прованское, подсолнечное и др.) масло, или 10% раствор пептона, б) питуитрин в ампулах, в) 0,1% раствор атропина в ампулах, г) 2% раствор двууглекислой соды, д) 10% раствор формалина или 1% раствор сулемы.

Подготовка больного

Зондирование производят натощак. В течение 3 дней до зондирования больной принимает per os или парентерально атропин, а накануне на ночь ему кладут грелку на область правого подреберья.

Для успеха зондирования имеет значение обстановка, в которой производится процедура: если это палата или процедурный кабинет, больного следует загородить ширмой, лучше каждого больного поместить в отдельной бокс или отдельную комнату, доступ в которую разрешается только персоналу.

Техника зондирования дуоденального зондирования

Больной сидит на кушетке. Ему предлагают расстегнуть ворот, распустить пояс и дают в руки лоточек с зондом. На корень языка ему кладут оливу, предлагают проглотить ее и предупреждают о необходимости глубоко дышать. Оливу можно проглотить с водой, можно смазать ее глицерином. Дальнейшее продвижение совершается за счет тяжести оливы, перистальтических движений пищевода и желудка и медленных глотательных движений больного (глубокое дыхание усиливает перистальтику). Когда зонд войдет до первой метки, можно предположить, что олива находится в желудке. Введение зонда прекращают, больного укладывают (рис. 74) на кушетку (без подушки) на правый бок, под таз подкладывают подушку или валик, под правее подреберье — грелку. Такое положение способствует смещению желудка кверху и облегчает продвижение оливы через привратник. Больной продолжает медленно и постепенно заглатывать зонд до второй метки. Поспешное заглатывание зонда может привести к закручиванию его в желудке.

Одновременно с продвижением оливы шприцем отсасывают содержимое желудка и сливают его в цилиндр. Продвижение зонда через привратник в двенадцатиперстную кишку происходит только во время периодического открытия привратника, редко через полчаса, чаще через час — два, а иногда из-за длительного спазма или анатомического сужения привратника совсем не происходит,

Помочь продвижению оливы через привратник можно следующими способами: 1) если спазм привратника обусловлен высокой кислотностью желудочного сока, следует целиком отсосать его шприцем и дать больному стакан 2% раствора соды; 2) сделать инъекцию мл 0,1% раствора атропина или 1—2 мл 1—2% раствора папаверина; 3) сделать массаж верхней половины живота, сначала при положении больного на спине — снизу вверх, а затем в положении на правом боку — слева направо.

Проверить местонахождение оливы можно по характеру отсасываемой жидкости. Пока олива в желудке, отсасывается кислое и мутное| содержимое (смоченная лакмусовая бумажка краснеет), иногда с примесью желтовато-зеленоватой желчи в результате забрасывания кишечного сока в желудок. Для проверки можно ввести шприцем через зонд воздух: если олива в желудке, получается клокочущий звук, ощущаемый больным, если в двенадцатиперстной кишке — звука не будет. С той же целью можно дать больному выпить 1—2 глотка молока. Если при отсасывании будет примесь молока, то олива еще в желудке. Но самым надежным способом проверки положения оливы является рентгеноскопия. Если зонд завернулся, его вытягивают на 10—20 см и при помощи массажа под экраном направляют оливу к привратнику. Если в течение двух часов не удается продвинуть оливу зонда в двенадцатиперстную кишку, исследование прекращают, чтобы повторить его через день — два.

Когда олива проникнет в двенадцатиперстную кишку, начнет отсасываться золотисто-желтая прозрачная жидкость щелочной реакции (смесь кишечного сока, секрета поджелудочной железы и желчи, постоянно выделяемой из желчных протоков) —порция А. Наружный конец зонда опускают в пробирку, и жидкость свободно вытекает или ее отсасывают шприцем. Из нескольких пробирок этой порции для лабораторного анализа отбирают пробирку с самым прозрачным содержимым.

Затем больной ложится на спину. Через зонд вводят 40—50 мл 33% подогретого до 40° раствора сернокислой магнезии и накладывают на 5—10 минут на наружный конец зонда зажим. Раствор сернокислой магнезии вызывает рефлекторное сокращение желчного пузыря с одновременным расслаблением сфинктера общего желчного протока, в результате чего концентрированная пузырная желчь поступает в двенадцатиперстную кишку и в зонд, Если этого не происходит, можно повторить введение сернокислой магнезии через 15—20 минут после первого. Аналогичным свойством вызывать рефлекторное сокращение желчного пузыря обладает растительное масло, вводимое в подогретом виде в количестве 20 мл, или 10% . раствор пептона, рыбий жир, желток. Пузырный рефлекс можно получить через 20—30 минут после инъекции 1—2 мл питуитрина; выделяющаяся при этом желчь будет без примесей (сернокислая магнезия, растительное масло). Последнее время применяется комбинированный питуитрин магнезиальный способ: через 10 минут после подкожной инъекции 1 мл питуитрина вводят 20 мл 33% раствора сернокислой магнезии.

Пузырная желчь — порция В — имеет темно-оливковый цвет, она более вязкая, удельный вес ее выше, чем желчи порции А и С. Всю ее собирают в отдельный сосуд и измеряют, так как в норме ее должно быть 50—60 мл, а выделение большего количества (до 150 мл) свидетельствует о застое желчи в желчном пузыре. Отдельно берут несколько миллилитров желчи порции В в стерильную пробирку на посев. Для посева резиновую трубку наружной части зонда снимают со стеклянной трубки, обжигают ее и края пробирки. Желчь в количестве 0,5—1 мл стекает в пробирку, после чего ее закрывают обожженной пробкой, а на стеклянную трубку вновь надевают резиновую.

Постепенно выделение темной желчи заканчивается и вновь начинает выделяться золотисто-желтая (светлее порции А) — порция С— смесь желчи из внутрипеченочных желчных путей и других соков двенадцатиперстной кишки. После получения этой порции зонд извлекают.

Пузырный рефлекс не удается получить при нарушениях концентрационной и двигательной функций желчного пузыря у больных, страдающих желчнокаменной болезнью и хроническим холециститом со сморщиванием пузыря, при закупорке камнем пузырного протока, при заболеваниях печени с нарушением желчи выделения и т. д. Иногда рефлекс, особенно при первом зондировании, не удается получить и у здоровых людей. В большинстве случаев это связано с нарушениями техники зондирования, небрежной подготовкой, отсутствием надлежащей окружающей обстановки и т. д.

Если дуоденальное зондирование производилось с целью обнаружения лямблий, то полученные порции следует доставить в лабораторию в теплом виде (при охлаждении лямблии перестают двигаться и становятся нe видны под микроскопом), для чего пробирки в течение

всего времени зондирования можно сохранять- в стакане с горячей водой. Лучше всего лабораторный анализ полученного содержимого произвести тотчас же, так как протеолитический фермент поджелудочной железы разрушает лейкоциты. Рекомендуется при невозможности проведения немедленного микроскопического исследования желчи добавить к каждой порции 3—4 капли 1 % раствора сулемы или 10% раствора формалина в количестве 1/3 объема содержимого пробирки и подогреть почти до кипения. При этом следует иметь в виду, что формалин все же может изменять клеточные элементы желчи и убивать лямблии, поэтому самым надежным остается немедленное проведение исследования.

Подготовка больного к рентгенологическому исследованию желчного пузыря и желчных ходов. На обзорном рентгеновском снимке печени желчный пузырь бывает виден очень редко, только когда стенка его сильно уплотнена, а камни в желчном пузыре — только в том случае, если они содержат соли кальция.

Гораздо больше для рентгенодиагностики заболеваний желчного пузыря и желчных ходов дает применение контрастных йодсодержащих веществ. Эти вещества, будучи введены per os (билитраст) или внутривенно (билигност, адипиодон), поступают в печень и выделяются ею в желчный пузырь. На рентгеновских снимках печени, сделанных во время выделения ею контрастных веществ, удается увидеть желчные ходы (холеграфия), форму желчного пузыря и контуры камней в нем (холецистография).

Проведение холецистографии требует предварительной подготовки. За два дня до исследования из пищи больного исключают овощи, фрукты, ржаной хлеб, молоко (пресное и кислое), мучные блюда. Назначают легко усваиваемую, бедную шлаками и углеводами пищу: белый хлеб, сухари, молодое вареное мясо, свежую вареную рыбу и т. п. Дневную норму сахара увеличивают до 100 г. Кишечник от содержимого (кала и особенно газов) освобождают очистительными клизмами. Солевые слабительные, особенно сернокислую магнезию, принимать нельзя, так как они не только усиливают перистальтику, но и раздражают желчный пузырь и затрудняют всасывание контрастного вещества.

Накануне исследования с применением билитраста per os в часов утра больному делают очистительную клизму из настоя ромашки, в 9 часов он получает легкий завтрак и стакан сладкого чая, в 11 часов — еще 1 стакан сладкого чая, а в 14 часов — облегченный обед и стакан сладкого чая. В 16 часов больной съедает жирный завтрак: 2 сырых желтка, 20 г сливочного масла и 50 г белого хлеба. Через 20—30 минут после этого его желчный пузырь освобождается от желчи. С 19 до 20 часов больной принимает билитраст частями: смешав 4 г билитраста со столовой ложкой сахарного песка и разделив эту смесь на 6 частей, он не спеша прожевывает 1/6 часть смеси в течение 5—10 минут, чтобы она как можно дольше находилась в полости рта и максимально всосалась. Запивать билитраст можно боржомом или сладким чаем, или раствором глюкозы. После приема билитраста следует лежать на правом боку и ничего не есть, так как прием пищи может вызвать преждевременное освобождение желчного пузыря от скопившегося там контрастного вещества и на снимках ничего не будет видно. Можно понемногу пить сладкий чай или раствор глюкозы.

В 7 часов утра в день исследования больному делают очистительную клизму из настоя ромашки, и в 9 часов он идет в рентгеновский кабинет, захватив с собой жирный завтрак (см. выше).

Таким образом, снимки производят через 15 часов после приема билитраста. Сделав несколько последовательных снимков и получив тень желчного пузыря, больному снова дают жирный завтрак или вводят подкожно 2 мл 1 % гипофизина (питуитрин). Через 15, 30, 45 и 60 минут после этого делают серию снимков, на которых можно проследить заполнение билитрастом желчных протоков во время выведения его из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку.

Медицинская сестра должна точно знать методику проведения подготовки к холецистографии, научить больного и проследить за правильным ее выполнением.

В тех случаях, когда прием билитраста per os не дал желаемых результатов или имеются противопоказания для его приема (заболевания желудочно-кишечного тракта), или желчный пузырь был удален раньше, или возникла необходимость срочно исследовать состояние желчного пузыря и желчных ходов, контрастное вещество — билигност — вводят внутривенно.

Противопоказаниями к применению билигноста являются острые заболевания печени и почек, обтурационная ( Лат. obturare — закупоривать; закрывать выход.) желтуха, сердечная недостаточность. Внутривенная холеграфия требует соблюдения диеты в течение 2 дней до исследования, очищения кишечника и проверки на чувствительность к препарату за 1—2 дня до исследования. Для определения чувствительности больному вводят внутривенно 1 мл 20% раствора препарата, который будет применен. Если пробное введение проходит бесследно, то в день исследования больному вводят внутривенно 30—40 мл того же раствора, подогретого до температуры тела. Вводить раствор нужно медленно, в течение 3—5 минут, быстрое введение может быть причиной побочных явлений (тошнота, рвота, снижение артериального давления). Через 10—15 минут желчный пузырь начинает заполняться, и через. 45 минут делают серию снимков.

Медицинская сестра должна следить за соблюдением диеты больным в дни подготовки к внутривенной холеграфии, очищать его кишечник клизмой и наблюдать за состоянием больного после пробного введения препарата. Если появятся признаки непереносимости к препарату, об этом нужно доложить врачу.

При появлении признаков повышенной чувствительности к препарату (головокружение, тошнота, рвота, озноб, лихорадка, снижение артериального давления) больному вводят подкожно 1 мл 1 % раствора эфедрина, дают кислород, димедрол и исследование отменяют. Если в прошлом у обследуемого больного отмечались аллергические (Аллергия (гр. , alios—другой, чужой + ergon—действие)—необычные, ненормальные реакции организма на раздражение, например появление крапивницы при употреблении в пищу раков, при приеме некоторых лекарств и пр.) реакции, нужно в течение нескольких дней до пробного введения препарата давать ему противоаллергические средства (димедрол, супрастин, пипольфен).

 

Статья на тему Дуоденальное зондирование