Диагностика закрытой травмы черепа
Своевременное использование рентгенографии черепа в разных проекциях совершенно необходимо для раннего распознавания закрытых переломов костей свода и основания черепа. Наиболее простым и надежным методом диагностики внутричерепных гематом, дифференцирования их от ушибов мозга является эхоэнцефалография (сдвиг срединных структур на 4—5 мм и более, особенно нарастающий во времени).
Рис. ЭЭГ- картина субдуральной гематомы правого полушария. Парок-сизмы медленных волн лучше выражены на стороне гематомы в теменно-затылочных отведениях справа (3 2, 6 -3).
Рис. Посттравматическая субдуральная гематома в лобно-височной области справа. Компьютерная томограмма.
В данном случае показательны наличие длительного (до 3 нед) «светлого промежутка» и очень быстрое развитие симптомов субдуральной гематомы, что создало диагностические трудности.
Симптоматика травматических кровоизлияний, особенно субарахноидальных и субарахноидально-паренхиматозных, во многом сходна с менингитом. Показана срочная спинномозговая пункция. В неясных случаях необходимо почасовое наблюдение за состоянием больного с анализом динамики наиоолее важных симптомов — состояния сознания очаговых нарушении, пульса, дыхания.
Практически важно разграничение сотрясения или ушиба мозга от ушиба головы. Ушиб головы — самая легкая травма черепа, которая протекает без всяких симптомов со стороны нервной системы, в том числе и скрытых, определяемых только с помощью дополнительных методов исследования (ЭЭГ, РЭГ и др.). Наличие хотя бы одного из клинических или параклинических симптомов, указывающих на вовлечение нервной системы (нарушение сознания, общемозговые, вегетативные расстройства, анизорефлексия, патологические рефлексы, изменения биотоков мозга), свидетельствует о сотрясении или ушибе мозга (рис.2).
По клинике и течению хроническая субдуральная гематома может походить на опухоль мозга или дисциркуляторную энцефалопатию.
Лечение. Одним из основных средств лечения закрытой травмы черепа является покой. Легкие степени сотрясения и ушиба мозга требуют постельного режима на срок до 1—2 нед, степени средней тяжести — около 3—4 нед, тяжелые — на более длительный период времени. Нарушение режима лечения, несоблюдение постельного режима и преждевременная выписка больных на работу — главная причина развития различных посттравматических осложнений.
В нетяжелых случаях можно ограничиться симптоматическим лечением наблюдаемых нарушений — головной боли, головокружения, бессонницы, артериальной дистонии и т. д.
Среднетяжелая и особенно тяжелая травма сопровождается психомоторным возбуждением, расстройствами сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, ликворной гипертензией или гипотензией и т. д., и необходимы срочные меры их коррекции.
При явлениях травматического шока и коллапса показаны сердечно-сосудистые, плазмозамещающие и стимулирующие средства — коргликон, дроперидол, камфора, мезатон, витамины группы В, кортикостероиды (преднизолон, дексамета-зон), которые вводят обычно вместе с плазмозамещающими растворами (полит люкин, реополиглюкин, реоглюман) внутривенно капельно (по 400—600 мл). Для борьбы с рвотой, икотой, психомоторным возбуждением, а также гипертермией используются нейролептики (аминазин, трифтазин, этапера-зин) и литические коктейли.
Ликворная и внутричерепная гипертензия купируется в зависимости от выраженности симптомов различными диуре-ческими и дегидратациоиными средствами (гипертонические растворы глюкозы или хлорида натрия, клопамид, лазикс, урегит, гипотиазид, глицерин, маннит), бессолевой диетой с ограничением жидкости до 800-1000 мл в сутки. Часто используют фуросемид — лазикс (по 2 мл 1% раствора внутривенно 1—2 раза в день в течение 3—5 сут) или в более тяжелых случаях маннит (внутривенно в разовой дозе из расчета 0,5—1,5 г/кг 1 раз в сутки, всего 2—3 введения).
Ликворная гипотензия служит показанием к внутривенным вливаниям изотонического раствора натрия хлорида или дистиллированной воды, обильному питью, диете с содержанием достаточного количества поваренной соли. Рекомендуется возвышенное положение нижней части тела, массаж вдоль позвоночника, стимулирующие средства (центедрин, риталин, ацефен), в отдельных случаях — субарахноидальное введение небольших количеств воздуха или кислорода (10—12 см3), аутогемотерапия.
Предотвращение аспирации слизи, крови, рвотных масс достигается применением отсоса, расстройства дыхания — вдыханием кислорода, в тяжелых случаях — интубацией с переводом на управляемое дыхание.
Лечение травматических гематом хирургическое: срочное наложение фрезевых трепанационных отверстий в типичных местах (височная, лобно-височная, теменно-височная область). Следует стремиться к полному удалению крови и сгустков, а при хронических гематомах — и капсулы, так как последняя может явиться источником развития спаечного процесса. У тяжелобольных применяют иногда и пункционный метод лечения с отсасыванием содержимого гематомы, Седативные и нейролептические средства при подозрении на внутричерепную гематому противопоказаны.
При субарахноидальном и субарахноидаль но-паренхиматозном кровоизлиянии вводят коагулянты (хлорид кальция, витамин К, дицинон, плазма, фибриноген), а при повышении фибринолитической активности крови — ингибиторы фибри-нолиза (эпсилонаминокапроновая или парааминометилбен-зойная кислота, трасилол), дегидратирующие средства. Если нет стволовых нарушении, то для быстрейшей санации цереброспинальной жидкости иногда применяют повторные люмбальные пункции.
Переломы костей и основания черепа лечат консервативно—покой, давящая повязка, биогенные стимуляторы Важна профилактика инфекционных осложнений — менингитов, энцефалитов, абсцессов. Опасность их развития особенно велика при повреждении пазух.
Отдаленные последствия травмы черепа (арахноидит, энцефалопатия, ликвородинамические и диэнцефальные нарушения, эпилепсия, паркинсонизм и т. д.) лечат симптоматически с включением, как правило, и рассасывающих средств (бийохинол, лидаза, алоэ, пирогенал, стекловидное тело), а в случае нарастания очаговых или ликвородинами-ческих нарушений, учащения эпилептических припадков применяют пневмоэнцефалографию (введение 20—30 см3 воздуха в субарахноидальное пространство, всего 2—3 введения с промежутками в неделю) или лучевую терапию (всего 2—3 курса).
Прогноз закрытой травмы черепа зависит от формы и тяжести поражения, возраста больных, своевременности и объема терапевтических мероприятий. Легкие формы сотрясения и ушиба головного мозга заканчиваются, как правило, выздоровлением без остаточных явлений.
Все еще высока (до 40%) смертность при травматических гематомах. Основная причина — диагностические ошибки, запоздалое распознавание. Не всегда благоприятен исход оскольчатых и вдавленных переломов, особенно если они осложнены внедрением инфекции (менингитом, менинго-энцефалитом).
После тяжелой травмы черепа на протяжении длительного времени могут оставаться астенические и вегетативно-сосудистые расстройства (снижение нервно-психического тонуса, неустойчивость артериального давления, тахикардия, потливость и т. д.).
Статья на тему Диагностика закрытой травмы черепа