Гематомиелия

Гематомиелия 

Кровоизлияние в вещество спинного мозга, при котором страдает преимущественно серое вещество — область центрального канала и задние рога на протяжении нескольких сегментов. Поэтому характерные признаки поражения — боли, парестезии, двустороннее диссоциированное нарушение чувствительности и вялый парез мышц на уровне пострадавших сегментов — развиваются обычно сразу после травмы. Локализуется чаще на уровне шейно-плечевого  или пояснично-крестцового утолщения. Все симптомы развиваются обычно сразу после травмы. При массивных кровоизлияниях могут наблюдаться спастические парезы, тазовые расстройства и другие проводниковые расстройства, но в целом они выражены слабо. Наиболее опасны кровоизлияния на шейном уровне (сегмент CIv) из-за вовлечения спинального центра n. frenicus и тяжелых дыхательных нарушений.

Эпидуральная гематома образуется в результате повреждения вен и венозных сплетений на фоне трещин, переломов или вывихов позвонков.

Клиническая картина. После небольшого светлого промежутка (несколько часов) появляются парестезии, корешковые боли, несколько позже — нарастающие проводниковые симптомы (парезы, расстройства чувствительности и тазовых функций). Характерно рефлекторное напряжение мышц на уровне повреждения, болезненность этой области при пальпации, ограничение подвижности позвоночника.

Диагностика и дифференциальная диагностика. При подозрении на сдавление спинного мозга, которое может быть вызвано переломом позвонков со смещением обломков тел позвонков или .дужек, грыжей диска, инородным телом, эпидуральной гематомой, особенно важны качественная рентгенография позвоночника с использованием стандартных и специальных укладок и спинномозговая пункция с ликво-родинамическими пробами. В сложных случаях проводят компьютерную томографию, пневмомиелографию, контрастную миелографию, веноспондилографию.

В первые часы после травмы позвоночника из-за явлений спинального шока определить форму и тяжесть поражения спинного мозга бывает трудно. О грубом поражении свидетельствуют такие симптомы, как вялая нижняя параплегия, полное выпадение чувствительности, включая аногениталь-ную зону, тазовые нарушения (задержка мочеиспускания, приапизм), отсутствие положительной динамики в течение первых 2—3 сут после травмы, блок при спинномозговой пункции, выраженные изменения на рентгенограмме позвоночника (нестабильный перелом, большое смещение тела позвонка).

Лечение сотрясения и ушиба спинного мозга чаще всего консервативное: иммобилизация позвоночника, покой, симптоматические и дегидратационные средства, а также массаж, лечебная гимнастика, физиотерапия.

При кровоизлияниях (гематомиелия, гематорахис) применяют коагулянты (хлорид кальция, викасол, дицинон, эпсилонаминокаптроновая кислота). Если вследствие перелома позвонка со смещением или гематомы развивается синдром сдавления спинного мозга, то показано неотложное хирургическое вмешательство, так как при отсроченных на несколько суток операциях обычно остаются остаточные симптомы из-за необратимого изменения клеток и проводящих путей.

Если компрессионных симптомов нет, то можно ограни читься иммобилизацией, покоем, назначением коагулянтов и локальной гипотермии, так как небольшие (в частности, эпидуральные) гематомы спинного мозга хорошо рассасываются.

Поскольку травматические поражения спинного мозга нередко протекают на фоне переломов позвонков и дужек, вывихов, повреждения межпозвонковых дисков и т. п., необходима правильная транспортировка больного на щите в строго горизонтальном положении с фиксацией, которая исключает всякие смещения позвонков.

В восстановительном периоде для активизации компенсаторно-регенеративного процесса и предотвращения рубцово-спаечных изменений используют рассасывающие и общеукрепляющие средства (лидаза, пирогенал, папайн, бийфхинол, алоэ, стекловидное тело, витамины группы В). Очень важны массаж и лечебная гимнастика, которые назначают сразу же после минования острых проявлений спинального шока — чаще всего через 3—4 дня после травмы. Физиотерапию (парафин, озокерит, электрофорез иодида кальция, лидазы, трипсина, фонофорез гидрокортизона, электростимуляция и др.) применяют спустя 2—3 нед.

Необходимы мероприятия по профилактике уросепсиса и пролежней: частые (через 2—3 ч) перемены положения в постели, губчатые или пневматические матрацы, резиновый круг, строжайшая асептика при катетеризации, уход за кожей (ее нужно несколько раз в день протирать камфорным спиртом). В случае пузырных нарушений наряду с катетеризацией полезно тренировать мочевой пузырь, выдавливая через равные промежутки времени мочу. Если тазовые расстройства носят затяжной характер, то рекомендуется наложение надлобкового мочепузырного свища. При появлении симптомов цистита назначают регулярные промывания антисептическими растворами (борная кислота, нитрат серебра, фурадонин, сульфаниламиды, антибиотики). В случае пареза кишечника показаны слабительные средства, сифонные клизмы, холино-миметические препараты (прозерин, галантамин).

В позднем восстановительном и резидуальном периодах при нарастании рубцово-спаечных изменений иногда применяют пневмоэнцефалографию (2—3 введения 20—30 см3 воздуха или кислорода, с промежутками в 4—5 дней), локальное лучевое облучение. Показано санаторно-курортное лечение на курортах грязевых, рапных, бальнеологических, приморских (Саки, Нафталан, Кемери, Балдоне, Старая Русса, Садгород, Славянск и др.).

Прогноз зависит от формы и тяжести спинальной травмы. Он обычно благоприятен при сотрясениях спинного мозга, небольших кровоизлияниях. У больных, перенесших ушиб спинного мозга, массивное эпидуральное или паренхиматозное кровоизлияние, особенно на фоне переломов и вывихов, повреждения межпозвонковых дисков, разрывов связок и т. п., исход менее благоприятен, смертность достигает 25% (ее причины: уросепсис, дыхательные расстройства, пневмонии). Полное восстановление спинальных функций в отдаленном периоде наступает далеко не всегда.

 

Статья на тему Гематомиелия