Изменяя характер диеты, иногда можно повлиять на причину заболевания, чаще же удается с помощью диеты внести полезные для больного изменения в механизм развития заболевания. Соответствующим подбором продуктов можно усилить действие различных лечебных средств.
Усиленное питание необходимо при общем истощении, а также при повышении в организме больного окислительных процессов. Увеличение в диете витаминов целесообразно для лечения заболеваний, протекающих с витаминной недостаточностью. Болезни, протекающие с повышенными потерями белка, требуют возмещения этих потерь при помощи диеты, содержащей повышенное против нормы количество белка.
Назначают при наличии у больного раздражения или недостаточности того или иного органа, например желудка при гастрите, кишечника при дизентерии, желчных путей при воспалении желчного пузыря и т.д.
Щажение означает исключение раздражителей: 1) химических (пряности, соленая, кислая пища, алкоголь, никотин), 2) механических (объемистая и твердая пища) и 3) термических (горячая или холодная пища или питье). Принцип щажения не должен идти в ущерб полноценности диеты. Например, при необходимости тщательного измельчения и разваривания пищи следует добавлять к диете витамин С, который при такой кулинарной обработке разрушается.
Добавлять ко всем диетам витамин С в виде отвара шиповника или растворенной в компоте аскорбиновой кислоты следует не только из-за повышенного разрушения витамина при измельчении пищи, а также из-за того, что потребность в витамине С у больных больше, чем у здоровых.
Ввиду того что длительное щажение может привести к понижению функциональной способности оберегаемого органа, щадящую диету можно назначать только на период острого или обострившегося хронического заболевания. Переходить от щадящей диеты к рациональному питанию нужно постепенно, снимая те или иные ограничения (см. таблицу стол № 1а, 16, 1).
При лечении некоторых заболеваний с помощью диеты можно вносить исправления в нарушенный обмен веществ. Так, в некоторых случаях сахарного мочеизнурения полезно бывает ограничить потребление углеводов, а при воспалении печени — увеличить его; при отеках любого происхождения необходимо ограничить прием поваренной соли, а при понижении функции надпочечников — увеличить его и т. д.
Установлено, что для здорового человека наилучшим является четырехразовое питание: завтрак — 30% суточного рациона, второй завтрак—10%, обед— 40% и ужин — 20%. Белковые продукты входят в состав пищи первых трех приемов, а, перед сном они не даются, так как, возбуждая,нервную систему, ухудшают сон. Пищу нужно принимать с 3—4-часовыми промежутками, ежедневно в одни и те же часы, так как при таком порядке создается условный рефлекс на время, улучшается аппетит, переваривание и усвоение пищи за счет рефлекторной фазы пищеварения. Беспорядочное питание в разное время со значительной одномоментной перегрузкой желудка (двухразовое питание) понижает усвояемость пищи и ведет к желудочным заболеваниям.
В лечебном питании при многих заболеваниях, особенно при желудочных, применяется дробное питание малыми порциями. Больной желудок в ответ на малое раздражение небольшой порцией пищи выделяет больше
пищеварительных соков, чем в ответ на большую нагрузку. Иногда, например при лихорадке, возникает необходимость вводить пищу не в обычное время, а тогда, когда больной себя чувствует лучше и в состоянии есть, даже в ночное время. В таком случае питание проводится дробно, преимущественно жидкой и полужидкой пищей, не содержащей грубой растительной клетчатки, чтобы как можно меньше потратить сил больного на пищеварение и не нарушить его отдых.
Организация лечебного питания
В настоящее время во всех стационарах и диетических столовых в соответствии с приказом Министерства здравоохранения принято групповое питание по схеме, разработанной Институтом питания.
Групповое питание позволяет обеспечить большинство больных соответствующим их заболеванию питанием. Но при сочетании нескольких заболеваний у одного больного или при индивидуальной непереносимости некоторых блюд основного стола, или при крайней степени истощения с отсутствием аппетита (неврогенного характера) диету приходится индивидуализировать.
Индивидуальный стол чаще всего удается построить на основе стандартного стола, исключив из него некоторые блюда и введя другие. Истощенным больным к стандартному столу выписывают те или иные добавления. Только в крайне редких случаях приходится, приспосабливаясь к вкусам больного, назначать ему индивидуальное питание. В этом случае врач ежедневно составляет меню на следующий день, сообразуясь с медицинскими показаниями и вкусами больного.
Индивидуальную диету назначают на определенный период послеоперационным больным. Диета при этом строится в зависимости от исходного состояния больного (до операции), состояния после операции, характера и размеров оперативного вмешательства. Если операция производилась на внутренних органах, особенно на органах желудочно-кишечного тракта, и применялся ингаляционный наркоз, то в первые 24—36 часов после операции больным нельзя давать ни питья, ни пищи.
Разрешается только смачивать губы наполоскать рот. Растворы поваренной соли и глюкозы вводят подкожно и внутривенно. Со вторых — третьих суток, постепенно уменьшая количество растворов, вводимых парентерально, больным начинают давать жидкую пищу, содержащую белки, углеводы, витамины (бульон, жидкий кисель, фруктовые соки), затем добавляют полужидкую пищу (фруктово-ягодные желе, студень из процеженных мяса и рыбы, протертый творог, протертые каши и т. д.). В дальнейшем больного переводят на диету, соответствующую его основному страданию.
Разгрузочные дни, специальные рационы частичного голодания назначают при различных заболеваниях для разгрузки функции пораженных болезнью органов, для повышения диуреза и увеличения выведения из орга—
низма холестерина и других продуктов обмена веществ, а также для активизации обменных процессов и воздействия, на реактивность организма. Голодные дни без ограничения жидкости, назначаемые при подагре, ожирении, острых гастритах, интоксикациях, и дни голода и жажды, применяющиеся при уремии, также относятся к разгрузочным дням. Разгрузочное питание назначают на 1—3 дня через каждые 7—10 дней.
Каждая палатная сестра ежедневно выписывает порционник-требование для всех обслуживаемых ею больных и подает его старшей сестре отделения.
Старшая сестра суммирует требования палатных сестер в порционник отделения, подписывает его у заведующего отделением и передает на кухню. Если больной поступает ночью или вечером, дежурная сестра приемного отделения выписывает на него дополнительное требование и передает его рано утром на кухню.
За получением и качеством продуктов, за закладкой и приготовлением пищи, за доставкой в отделение и раздачей пищи следит диетсестра. В крупных больницах имеется врач-диетолог, который руководит работой лечебной кухни и оказывает консультативную помощь врачам отделений в вопросах диетотерапии. Пища приготавливается только из продуктов, проверенных перед закладкой врачом. Отпуск готовой пищи в отделения производится с разрешения дежурного врача после снятия им пробы. С целью санитарного контроля в случае пищевых отравлений от каждого отпускаемого блюда сохраняется влечение суток небольшая проба.
Доставка пищи в отделения должна производиться в чистой, хорошо закрывающейся посуде и занимать как можно меньше времени, так как подогрев в буфетных отделений ведет к снижению питательных и вкусовых качеств пищи.
Раздача пищи больным производится под руководством диетсестры и старшей сестры отделения буфетчицами и палатными сестрами. Санитарки не должны заниматься ни раздачей пищи, ни мытьем посуды.
Для удобства раздачи пищи существуют палатные порционники, а на дощечках каждой кровати, кроме фамилии, имени и отчества больного, указывают и номер его стола.
Ходячим больным пища подается в столовую. За каждым столом закрепляются больные, получающие одинаковую диету.
Кормление тяжелобольных входит в обязанность палатной сестры. Одним больным нужно только помочь сесть или придвинуть прикроватный столик, за другими последить, чтобы они ели, а третьих нужно кормить. Кормление тяжелобольных, часто лишенных аппетита и отказывающихся есть, требует от сестры большого умения и терпения. Иногда действует убеждение, иногда ласка, а иногда можно обойтись и без уговоров, просто предложить больному возможный выбор блюд соответствующего стола. Часто полезно бывает сделать небольшой перерыв между первым и вторым блюдом.
Для кормления лежачих больных пользуются прикроватными столиками. Голову больного или верхнюю часть туловища (если нет противопоказаний), приподнимают, шею и грудь покрывают салфеткой. Если больной не в состоянии есть сам, его кормит сестра с ложки. Жидкую пищу (кофе, кисель, молоко, протертый суп) удобно давать из поильника.
Дача питья больным, особенно лихорадящим, требует от сестры постоянного внимания и заботы, так как питье нужно давать часто, небольшими порциями.
Аппетит, по учению И. П. Павлова, является результатом возбуждения пищевого центра. При этом происходит отделение очень активного запального сока, составляющее условно рефлекторную часть первой фазы желудочной секреции.
Возбудителями аппетита служат ряд условных рефлексов, связанных со временем (если пища всегда принимается в одно и то же время), запахом пищи, ее внешним видом, сервировкой, со всей обстановкой, предшествующей приему пищи. Всевозможные раздражения болевого характера или отрицательные эмоции могут подавить аппетит.
Учитывая это, следует подготовить больных к приему пищи: закончить все лечебные процедуры и физиологические отправления больных, убрать и проветрить палату, помочь тяжелобольным вымыть руки.
Во время раздачи пищи персонал должен педантично соблюдать чистоту рук, одежды. Посуда, подносы, приборы, средства транспортировки пищи должны быть безукоризненными.
Пища должна быть нагрета до определенной температуры и приятно оформлена.
Положительное влияние на аппетит оказывают вкусовые качества пищи, зависящие от кулинарной обработки, насыщенности ее витаминами, а также разнообразное меню.
Родственники и сослуживцы, проявляя заботу о больных, лежащих в стационаре, приносят им продукты, не всегда соответствующие лечебному столу больного. Непредупрежденный или недостаточно сознательный больной может съесть что-либо из недозволенного и нанести, себе вред, иногда непоправимый. Чтобы этого не случилось, следует принять ряд мер:
1) в первые же дни пребывания больного в стационаре разъяснить ему значение лечебного питания для его выздоровления и предупредить его в отношении возможности печальных последствий, нарушения назначенной ему диеты;
2) для сведения посетителей нужно вывесить на доске объявлений список продуктов, разрешенных для передачи в соответствии с номером стола, и указать максимально допустимое количество каждого из этих продуктов, передаваемое за один раз;
3) в часы передач и посещений наблюдать за поведением посетителей и при необходимости проводить с ними разъяснительные беседы;
4) ежедневно проверять тумбочки, шкафы и холодильники, в которых хранятся личные продукты больных.
Естественное питание через рот при некоторых заболеваниях бывает невозможно или недостаточно, и в таких случаях приходится прибегать к искусственному питанию, вводя пищу и питательные вещества через зонд, фистулу, через прямую кишку и парентерально — подкожно и внутривенно.
Кормление больного через зонд. Показания: 1) обширные травматические повреждения ипотек языка, глотки, гортани и пищевода; 2) бессознательное состояние как проявление тяжелых нарушений функции центральной нервной системы; 3) отказ от пищи при психических заболеваниях; 4) нерубцующаяся язва желудка. При всех этих заболеваниях обычное питание либо невозможно, либо нежелательно, так как может привести к инфицированию ран или к попаданию пищи в дыхательные пути с последующим возникновением воспаления или нагноения в легких. При нерубцующейся язве желудка длительное (18 дней) питание через зонд, введенный в двенадцатиперстную кишку, рекомендуется как последний метод консервативного лечения.
Через зонд можно вводить любую пищу (и лекарства) в жидком и полужидком виде, предварительно протерев ее через сито. К пище обязательно добавление витаминов. Обычно вводят молоко, сливки, сырые яйца, бульон, слизистый или протертый овощной суп, кисель, фруктовые соки, распущенное масло, кофе, чай.
Для кормления приготавливают: 1) тонкий желудочный зонд без оливы или прозрачную хлорвиниловую трубку диаметром 8—10 мм; 2) воронку емкостью 200 мл с диаметром трубки, соответствующим диаметру зонда, или шприц Жанэ; 3) 3—4 стакана пищи. На зонде заранее следует сделать метку, до которой его собираются ввести: в пищевод — 30—35 см, в желудок — 40—45 см, в двенадцатиперстную кишку — 50—55 см. Инструменты кипятят и охлаждают в кипяченой воде, а пищу подогревают.
Зонд обычно вводит врач. Если нет противопоказаний, то больной садится. После предварительного осмотра носовых ходов закругленный конец зонда, смазанный глицерином, вводят в наиболее широкий нижний носовой ход, придерживаясь направления, перпендикулярного к поверхности лица. Когда 15—17 см зонда скроется в носоглотке, голову больного слегка наклоняют вперед, указательный палец одной руки вводят в рот, нащупывают конец зонда и, слегка прижимая его к задней стенке глотки, другой рукой продвигают дальше. Без контроля пальцем зонд может попасть в трахею. Если больной без сознания и его нельзя посадить, зонд вводят в положении лежа, если возможно под контролем пальца, введенного в рот. После введения рекомендуется проверить, не попал ли зонд в трахею. Для этого к наружному концу зонда подносят пушинку ваты или кусочек папиросной бумаги и смотрят, не колышется ли он при дыхании. Убедившись в том, что зонд в пищеводе, оставляют его здесь или продвигают в желудок или двенадцатиперстную кишку (см. «Дуоденальное зондирование») и начинают кормление.
К наружному концу зонда присоединяют воронку, вливают в нее пищу и небольшими порциями, не более глотка каждая, не спеша, вводят приготовленную пищу, а затем и питье (рис. 23). После кормления воронку удаляют, а зонд оставляют на весь период искусственного питания. Наружный конец зонда складывают и укрепляют на голове больного, чтобы он ему не мешал.
Кормление больного через операционный свищ. При непроходимости пищи через пищевод при его сужении оперативным путем делают желудочный свищ, через который можно вводить зонд и вливать пищу в желудок. При этом нужно следить, чтобы края свищевого отверстия не загрязнялись пищей, для чего введенный зонд
Рис. 23. Кормление больного через зонд.
укрепляют липким пластырем, а после каждого кормления производят туалет кожи вокруг свища, смазывают ее пастой Лассара и накладывают сухую стерильную повязку. При таком способе питания у больного выпадает рефлекторное возбуждение желудочной секреции со стороны ротовой полости. Это можно восполнить, предложив больному разжевывать кусочки пищи и сплевывать ее в воронку.
В прямую кишку через клизму можно ввести 0,85% раствор поваренной соли, 5% раствор глюкозы, 4—5% раствор очищенного алкоголя, аминолептид (препарат, содержащий все незаменимые аминокислоты).
Чаще всего при обезвоживании организма вводят капельным методом первые два раствора в количестве до 2 л. Можно эти же растворы вводить одномоментно по 100—150 мл 2—3 раза в день. Чтобы помочь больному удержать введенный раствор, можно добавить к нему 5 капель настойки опия.
При обоих способах введения для улучшения всасывания раствора прямую кишку нужно освободить от содержимого предварительной клизмой, а раствор подогреть до 37—40°.
При тяжелых инфекциях и интоксикациях, при непроходимости кишечника, при больших кровопотерях, при шоке, ожоге и в послеоперационном периоде, во всех случаях выраженного обезвоживания, когда введение жидкости и питательных веществ через желудочно-кишечный тракт невозможно, их вводят парентерально — подкожно, внутривенно, внутримышечно.
Жидкость в количестве 2—4 л в сутки можно вводить капельным способом в виде 5% раствора глюкозы и изотонического раствора поваренной соли и других солей (солевая инфузия ЦИПК, акумарин). Глюкозу можно вливать также внутривенно в виде 40% раствора.
Самым лучшим методом введения белка (и ряда других ценных веществ) является переливание одногруппной крови. Необходимые организму больного аминокислоты можно ввести в виде гидролизатов (гидролизин, белковый гидролизат ЦОЛИПК, аминопептид), плазмы и гтлазмозаменителей (лечебная сыворотка ЛСБ, сыворотка БК-8).
Статья на тему Диетотерапия