Неотложные состояния 

Угрожающая здоровью или даже жизни больного ситуация, которая проявляется нарушением сознания (кома, акинетический мутизм), психомоторным возбуждением, выраженными общемозговыми и очаговыми симптомами (рвота, паралич, афазия, атаксия), резким болевым синдромом и т. д. и требует оказания немедленной помощи. В клинике нервных болезней они наблюдаются при различных заболеваниях: сосудистых (криз, инсульт), инфекционно-воспалительных (менингит, энцефалит, абсцесс мозга), травмах черепа и позвоночника (сотрясение или ушиб мозга, эпи- или субдуралъная гематома), опухолях мозга и паразитарных заболеваниях (разрыв кисты, височно-тенториальное вклинение, синдром Брунса при локализации цистицерков в IV желудочке), хронически прогрессирующих заболеваниях (миастенический и холинер-гический кризы), судорожных синдромах (эпилептический припадок, эпилептический статус, психомоторный эквивалент), патологии периферической нервной системы (люмбаго, приступ тригеминальных болей), вегетативно-эндокринных заболеваниях (обморок, тяжелый пароксизм мигрени).

В патогенезе неотложных состояний важнейшую роль играют нарушения центральной вегетативно-эндокринной регуляции.

Диагностика основывается на данных клиники и дополнительных методов исследования (спинномозговая пункция, рентгенография, эхоэнцефалография и др.).

Оглушение — резкое повышение порога для всех раздражений, неполная ориентировка в окружающем. Больной сонлив, с трудом вступает в контакт, вопросы воспринимает не сразу, отвечает на них замедленно, неполно и неточно.

Сопор — частичное выключение сознания; реакция на сильные болевые и звуковые раздражения сохранена. Больной в контакт практически не вступает.

Кома (от агреч. кота — сон, дрема) — бессознательное состояние, сочетающееся с отсутствием активных движений, снижением или полным выпадением рефлексов и реакций на внешние раздражения, а также с расстройством дыхания и сердечной деятельности.

В зависимости от этиологии и локализации поражения коматозные состояния разделяют на первично-мозговые (инсульт, опухоль мозга, энцефалит, менингит, травма черепа) и соматические (экзогенные и эндогенные интоксикации, общие инфекции, ожоги, обморожения, эндокри-нопатии).

По тяжести все коматозные состояния делят на три степени: легкая (I степень), среднетяжелая (II степень) и тяжелая (глубокая) (Ш степень). Кома легкой степени характеризуется сохранением реакций на интенсивные болевые раздражения, а также реакции зрачков на свет, корне-альных и сухожильных рефлексов. При среднетяжелой коме исчезают реакции на болевые раздражения, резко снижаются зрачковые, корнеальные и сухожильные рефлексы, нарушаются глотание, дыхание и сердечная деятельность.

Тяжелая кома характеризуется выпадением зрачковых, корнеальных и сухожильных рефлексов, расширением зрачков, общей атонией, резкими нарушениями дыхания и сердечной деятельности.

Основной дифферендиально-диагностический признак первично-мозговой комы — наличие очаговых симптомов: анизокории, ротированной стопы, анизорефлексии, одностороннего понижения или повышения мышечного тонуса, патологических рефлексов с одной стороны и т. д. Определяется сдвиг срединных структур; ЭЭГ и КТ выявляют очаг поражения в одном из полушарий мозга и т. д.

Синдром акинетического мутизма характеризуется торможением всех двигательных функций — речи, жестикуляции, мимики. Больной в сознании, лежит неподвижно с открытыми глазами, не разговаривает, не отвечает на вопросы и не двигает конечностями. Мышечный тонус не изменен. Ритм сна и бодрствования, а также реакции на болевые, звуковые и световые раздражения сохранены. В ответ на уколы больной отдергивает соответствующую конечность, перемещает и фиксирует взор на новом объекте и т. д.

При апаллическом синдроме (бодрствующая кома) больные полностью утрачивают контакт с окружающим, глаза открыты и устремлены в одну точку или бессмысленно блуждают в разные стороны без фиксации. На обращение, прикосновение, показ предметов не реагируют, хотя в ответ на резкий укол в руку или ногу они отдергиваются. Мышечный тонус чаще повышен. Иногда вызываются патологические и защитные рефлексы. Как и при синдроме акинетического мутизма ритм сна и бодрствования сохранен, он менее зависим от времени суток.

Синдром «запертого человека» проявляется дезафферен-тацией на фоне тетраплегии и тотальной афазии при полной сохранности сознания и чувствительности. Возможно общение с окружающими путем мигания, движения глаз и нижней челюсти. Синдромы акинетического мутизма, апаллической и «запертого человека» наблюдаются чаще при поражении верхних отделов ствола мозга.

Тяжелые расстройства центральной регуляции проявляются развитием вегетативного состояния, когда при нарушении функций высших отделов головного мозга (устойчивое отсутствие сознания) сохраняются функции стволово-подкорковых отделов (поддерживаются самостоятельное дыхание, артериальное давление, температура тела).

При нарастании расстройств наступает полная дисфункция центральных аппаратов регуляции, которая определяется как смерть головного мозга (последнее идентично понятию «биологическая смерть организма»). Констатируются устойчивое нарушение сознания, расширение и неподвижность зрачков, исчезновение любых реакций на внешние раздражители и всех церебральных рефлексов (зрачковых, корнеальных, конъюнктивальных, небного, глоточного), атония мышц. При этом могут сохраняться некоторые слабовыраженные спинальные рефлексы — сухожильные, подошвенные, защитные. Самостоятельное дыхание отсутствует (при отключении аппарата ИВЛ оно прекращается). Артериальное давление поддерживается только с помощью прессорных аминов (без их введения оно падает до 80-40 мм рт. ст. и ниже). На ЭЭГ —полное биоэлектрическое молчание (не определяется спонтанная и вызванная электрическая активность мозга). Перечисленные клинические признаки в совокупности с данными ЭЭГ дают право на установление диагноза смерти мозга при условии, если они определяются стабильно в течение 12 ч (повторное исследование через каждые 2 ч). В случае отсутствия ЭЭГ-контроля срок наблюдения продлевается до 24 ч. Если смерть обусловлена эндогенной или экзогенной интоксикацией, то диагноз смерти мозга может быть установлен при стойком сохранении всех перечисленных изменений в течение 3 сут. Решение о наступлении смерти мозга и разрешение на изъятие органов для трансплантации принимает комиссия, в которую входят ряд специалистов (реаниматолог, невропатолог, лечащий врач, судебно-медицинский эксперт и т. д.).

Лечебная тактика определяется этиологией заболевания, особенностями клиники и состояния больного. В тяжелых случаях необходимы реанимационные мероприятия.

Основными направлениями реанимации и интенсивной терапии являются: нормализация дыхания, деятельности сердца, АД, общей и мозговой гемодинамики, гомеостаза, борьба с гипоксией и отеком мозга. Важны мероприятия по уходу за больным: устранение западения языка и запрокидывания головы, придание положения на боку, туалет полости рта, носоглотки и бронхов. В палатах интенсивного наблюдения проводится мониторирование наиболее важных показателей функционального состояния организма — частоты пульса, АД, ЭКГ, ЭЭГ, температуры тела, частоты и объема дыхания, газового состава крови и кислотно-основного состояния (КОС). В случаях выраженного нарушения дыхания (отсутствие спонтанного ды-

хания, гиловентиляция с повышением артериального рСОц выше 60 мм рт. ст. и снижением РО2 ниже 60 мм рт. ст.) показаны срочная интубация и искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с подачей увлажненного и подогретого кислорода. Для улучшения реологических свойств крови под контролем центрального венозного давления вводят внутривенно капельно (по 250—400 мл) плазмозамещающие растворы (реополиглюкин, реоглюман, гемодез), гепарин (по 10 000—20 000 ЕД). Коррекция центральной гемодинамики и КОС? достигается назначением поляризующих смесей (250 мл 5—10—20% раствора глюкозы, 0,5—1 мл 0,06% раствора коргликона, 4—16 ЕД инсулина, 30—50 мл 4% раствора хлорида калия внутривенно капельно) и бикарбоната натрия (из расчета 0,05-0,15 г препарата на 1 кг массы больного).

Для профилактики отека мозга необходимо поддерживать нормальное онкотическое давление плазмы, для чего рекомендуется внутривенное введение концентрированных белковых растворов (альбумина, плазмы), глюкозы, хлорида кальция и др. Применение диуретических средств (манни-та, урегита, фуросемида и др.) показано при высоком ликворном давлении, но нужна большая осторожность из-за опасности обезвоживания организма и углубления электролитного дисбаланса. По показаниям в схему интенсивного лечения могут вводиться витамин В1 аскорбиновая кислота, контрикал, др о пер идол (или тал ом о нал) и некоторые другие средства, влияющие на тканевой обмен, тонус сосудов и деятельность сердца.

Уменьшению энергетических потребностей мозга и предупреждению гипоксии и отека мозга способствует искусственная гипотермия со снижением ректальной температуры до 32—34°С на срок до 2—3 сут. Последнее достигается обертыванием больного мокрой простыней, обмыванием холодной водой со спиртом, обдуванием вентиляторами, обкладыванием пузырями со льдом, введением литических смесей (2 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 2% раствора промедола, 2 мл 2,5% раствора-пипольфена на 250 мл 5—10% раствора глюкозы, внутривенно капельно). Эффективно и изолированное охлаждение головы (краниоцереб-ральная гипотермия).

В первые 2—3 сут обычно назначают парентеральное питание, затем постепенно переходят к сочетанному энтеральному (при нарушениях глотания —через эндоназальный зонд) и парентеральному питанию, а несколько позже — только к энтеральному. Предупреждение пролежней, ателектазов и пневмонии вследствие аспирации пищи и жидкости, желудочно-кишечных расстройств, тромбофлебитов ног достигается постоянным чередованием положения больного на спине — здоровом боку (каждые 30—60 мин), протиранием кожи асептическим раствором, массажем грудной клетки, лечебной гимнастикой с расширением двигательной активности, систематическим опорожнением мочевого пузыря и кишечника с помощью катетеризации и очистительной клизмы.

При коматозных состояниях (ишемический инсульт, травма черепа и др.) для коррекции явлений гипоксии и внутричерепной гипертензии может применяться гипербарическая оксигенация в режиме низкого уровня кислородной компрессии. Продолжительность каждого сеанса и общего курса лечения определяется характером процесса и тяжестью состояния больного.

Статья на тему Неотложные состояния