Лечение инсульта

Лечение. Острый период —двухэтапное: недифференцированное и дифференцированное. Необходима нормализация витальных функций (АД, состояния сердца и дыхания, предупреждение стволово-вагусных реакций). Прежде всего

нужно положить больного на спину, наклонив голову в сторону (предупреждение асфиксии и западения языка). Для снижения АД чаще всего используют дибазол, эуфиллин, но-шпу, резерпин, клофелин (гемитон), папаверин и др. Начинают обычно с одновременного подкожного введения дибазола (2—4мл 1% раствора) и папаверина (2 мл 2% раствора). При высоком и стойком АД применяют клофелин или комбинацию из нескольких гипотензивных, диуретических и транквилизирующих препаратов (резерпин и фуросемид или клофелин, диазепам и фуросемид). Резервные средства — нейролептики и ганглиоблокаторы, применяемые в виде литических смесей.

Умеренное повышенное АД (гиперкинетический тип кровообращения, увеличение сердечного выброса) является одним из факторов оптимизации кровообращения в мозге, поэтому не следует стремиться к понижению его ниже индивидуального, привычного для больного уровня. При развитии инсульта на фоне резкой сердечно-сосудистой недостаточности со значительным падением АД (коллапсе) применяют мезатон, норадреналин, допамин, глюкокорти-коиды.

Для улучшения церебральной гемодинамики, устранения явлений гипоксии, расстройств водно-электролитного баланса и КОС, а также отека мозга назначают кислород в смеси с воздухом и поляризующие глюкозо-калиевые смеси (250 мл 5% раствора глюкозы, 4—6 ЕД инсулина, 50 мл 2% раствора хлорида калия, 0,5—1 мл корглюкона внутривенно капельно 1 раз в сутки в течение 5—7 дней), бикарбонат натрия (300 мл 0,5% раствора внутривенно капельно).

Нарушения сердечного ритма купируют анаприлином (обзидан, индерал), этмозином, изоптином, панангином (внутрь или внутривенно), а психотропное возбуждение, головную боль, рвоту — аналгезирующими, нейролептическими и антигистаминными средствами (галоперидол, дроперидол, анальгин, церукал, диазепам, димедрол).

В первые несколько суток введение лекарственных препаратов должно быть более интенсивным — в виде повтор ных внутривенных (лучше капельных) введений с интервалом в 3—4 ч. Необходимо постоянно контролировать состояние носоглотки, удалять по мере надобности с помощью отсоса слизь и секрет из верхних дыхательных путей. Нарастание стволовых симптомов с расстройством дыхания и глотания является показателем к проведению реанимационных мероприятий (наложение трахеостомы, перевод на ИВЛ и др.).

В отделениях реанимации и палатах интенсивной терапии с помощью субарахноидальной катетеризации должно проводиться непрерывное наблюдение (мониторинг) за состоянием внутричерепного давления (норма 15 мм рт. ст.), а также за сердечной деятельностью и тонусом сосудов (нормальное среднее АД 90—110 мм рт. ст.); необходима асептическая трахеобронхиальная санация с увлажнением носоглотки теплым изотоническим раствором натрия хлорида, а для профилактики ДВС-синдрома — введение небольших доз гепарина (по 2500 ЕД внутримышечно 2— 3 раза в сутки).

После стабилизации жизненно важных функций добавляют препараты, улучшающие течение обменных процессов в нервной системе — аминалон (по 0,5 г 3 раза в день), пирацетам (по 2 капсулы 2 раза в день или по 5 мл внутримышечно 1 раз в день), церебролизин (по 1 мл внутримышечно); курс 1—11/2 мес. Начинают чаще всего с пирацетама (ноотропила), затем после небольшого перерыва назначают церебролизин или аминалон и т. д.

В остром и подостром периодах инсульта (первые 2 нед) необходимо менять положение больного: на спине — на здоровом боку (чередуя их через 11/2-2 ч), осторожно сгибать и разгибать конечности, делать глубокие дыхательные движения. В позе на спине рекомендуется придавать конечностям положение, противоположное ожидаемой контрактуре: руку отводить в сторону на 90°, супинировать иразгибать в локтевом суставе и в пальцах; ногу, наоборот, несколько согнуть в тазобедренном иколенном суставах, разогнуть — в голеностопном. В позе на здоровом боку всем конечностям придается сгибательное положение.

При лечении спинальных инсультов используют и некоторые специальные методы — лежание на щите, а в подостром периоде — щадящее вытяжение массой собственного тела, физиотерапию (парафин невысокой температуры и др.), иглорефлексотерапию, рассасывающие и биогенные препараты (стекловидное тело, румалон, остеохондрин).

Терапевтические мероприятия зависят и от характера инсульта.

При геморрагическом инсульте следует положить голову больного повыше, обложить ее пузырями со льдом, которые можно держать до 1 сут (с перерывами на 30 мин через каждые 2—3 ч). Вводят коагулянты — викасол (внутрь по 0,015 г или внутримышечно по 1 мл 1% раствора 2—3 раза в день), кальция глюконат (внутрь по 0,5 г или внутривенно по 10 мл 10% раствора 1— 2 раза в день), дицинон (по 2 мл внутримышечно или внутривенно капельно 2—3 раза в день) и др., а также диуретические средства — глицерин (по 50—70 мг капельно), лазикс (по 2—4 мл 1% раствора внутривенно). Продолжительность введения коагулянтов колеблется обычно от 2 до 4 нед и зависит от типа имассивности кровоизлияния. Наиболее длительно их применяют больным, перенесшим субарахноидальное кровоизлияние из артериальной или артериовенозной аневризмы.

При ишемическом инсульте в остром периоде (в отличие от кровоизлияния) следует положить больного на несколько часов; совсем без подушки. Для того чтобы уменьшить формирующийся очаг размягчения и явления ишемии мозга даются сердечные гликозиды, аналептиче-ские, спазмолитические идиуретические средства — коргли-кон или кордиамин (коразол, камфора), папаверин (но-шпа, никошпан), эуфиллин, компламин, циннаризин, дибазол, апоплекталь и др. Общепризнана эффективность комплекса лекарственных препаратов: эуфиллина (или компламина), папаверина (или но-шпы) и реополиглюкина. Эуфиллин вводят внутривенно по 10 мл 2,4% раствора 1—2 раза в день, папаверин —по 2 мл 2% раствора тоже 1—2 раза в день, а реополиглюкин внутривенно капельно по 400 мл 1 раз в день. Курс лечения 5—10 дней.

Вместе с тем к назначению сосудорасширяющих средств и диуретиков нужно относиться осторожно, поскольку они снижают артериальное давление и могут ухудшать кровоток в мозге. При тромбозах в зонах ишемии скапливается углекислота, возникает локальная вазодилатация. Поэтому у больных с низким артериальным давлением от применения сосудорасширяющих препаратов иногда лучше воздержаться.

Если ишемический характер инсульта подтвержден данными клиники и дополнительных исследований и нет противопоказаний (кровотечения, язвенная болезнь, лейкоз, анемия, поражения печени и почек, АД выше 200/100 мм рт. ст.), то могут применяться антикоагулянты и тромбо-литические (фибринолитические) средства. Антикоагулянты прямого действия (гепарин), а также фибринолитики (фиб-ринолизин, стрептокиназа, стрептодеказа) назначают в первые часы инсульта с целью предотвращения полной облитерации сосуда тромбом, распространения тромбоза на другие сосуды, растворения образовавшегося тромба. Фибринолизин вводят внутривенно (капельным методом) по 20 000 ЕД в смеси с 10 000 ЕД гепарина 1—2 раза в сутки (всего 3—4 вливания), стрептолиазу (стрептокиназу) — внутривенно капельно по 250 000—750000 ЕД через 8 ч в течение 1—2 сут (всего не более 4—6 вливаний). Стрептодеказу вводят однократно в дозе 3 000000 ФЕ, что обеспечивает повышение фибринолитической активности крови в течение 2—3 сут. Предпочтителен метод селективного введения препаратов непосредственно к месту закупорки сосуда (под непрерывным рентгенологическим контролем).

В промежутках между вливанием фибринолитиков и после прекращения фибринолизино-гепариновой терапии назначают гепарин по 5000—10 000 ЕД внутривенно в первые сутки, а затем еще в течение нескольких суток внутримышечно (через каждые 4—6 ч). За сутки до отмены гепарина больного переводят на непрямые антикоагулянты (фенилин, синкумар, неодикумарин). Контроль за лечением осуществляется повторным исследованием коагулирующих свойств крови (время свертывания, уровень фибриногена, фибринолиз, индекс протромбина, тромбоэластограмма и др.). Длительное применение антикоагулянтов, особенно в больших дозах, может привести к атрофии противосвертываю-щей системы; имеется опасность развития тромбоза после отмены (снижать дозу нужно постепенно).

Все шире применяются и хирургические методы лечения нарушений мозгового кровообращения. У больных, перенесших субарахноидальное кровоизлияние вследствие артериальной или артериовенозной аневризмы, операции производят (обычно с применением микрохирургической техники) в остром периоде первые 1—3 дня после субарахноидального кровоизлияния), до развития явлений спазма мозговых сосудов (который нередко развивается позже этого срока) или в подостром периоде, т. е. спустя 1—2 нед после инсульта. Удаление гематомы (или пункция

с отсасыванием содержимого) из полушария мозга или мозжечка наиболее целесообразно произвести в раннем периоде (желательно в первые 5—7 ч) после инсульта. Чаще оперируют гематомы размером более 30-40 см3, используя при этом стереотаксические методы.

Реконструктивные хирургические вмешательства производят у больных с транзиторными ишемическими атаками (ТИА), реже у больных с НПНКМ, имеющим выраженную (более чем на 70%), окклюзию одного из экстракраниалъ-ных сосудов, а также при синдроме подключично-позвоноч-ного обкрадывания, и у перенесших ишемический инсульт с признаками поражения другой артерии, которые можно корригировать. Выделяют два основных типа реконструктивных вмешательств — эндартерэктомию, которая выполняется при окклюзии сонных и позвоночных артерий, и более сложную операцию — наложение экстраинтракраниального анастомоза. Последняя иногда применяется в случаях проксимальных поражений сосудов —при очаге ишемического размягчения в бассейне средней мозговой артерии с плохим восстановлением функций, после операции на артерио-венозных аневризмах и т. д.

Противопоказания к хирургическим вмешательствам следующие: 1) инфаркт миокарда менее 3 мес давности;

2) артериальная гипертензия (АД выше 220/110 мм рт. ст.);

3) выраженное ожирение; 4) наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (злокачественные новообразования, сердечно-сосудистая недостаточность II—III степени и др.).

Восстановительный период, Восстановительный период после инсульта разделяют на ранний (первые полгода) и поздний (от полугода до 1—1 1/2 лет). На протяжении нескольких недель (в зависимости от тяжести инсульта и состояния больных) строгий постельный режим сменяется полупостельным, затем постепенно палатным свободным, щадящетренирующим и тренирующим.

Основные требования при постепенном расширении основного режима — щажение динамического стереотипа в сочетании с постепенной тренировкой нарушенных систем и всего организма с целью достижения максимальной медицинской, социально-бытовой и трудовой реабилитации. Важнейшее значение имеет лечебная гимнастика и массаж, которые проводят на фоне стимулирующих и противоскле-ротических препаратов (аминалола, пирацетама, глутамино-вой кислоты, церебролизина, витаминов В1, и В6 и др.). Под их влиянием улучшаются кровообращение и трофика, уменьшается ригидность мышц. Раннее включение ЛФК

позволяет предупредить развитие осложнений — гипоста-тическую пневмонию, парезы кишечника, задержку стула и мочеиспускания, тромбозы вен нижних конечностей, тромбоэмболию легких и др.

После того как сгладились нарушения сердечной деятельности и дыхания, следует включить пассивные движения в конечностях в сочетании с легким массажем. Затем объем ЛФК возрастает (активные движения в конечностях, сидение в постели, стояние и ходьба и т. д. (рис. 49).

Больной, перенесший инсульт по ишемическому типу на фоне церебрального атеросклероза

Рис. Больной, перенесший инсульт по ишемическому типу на фоне церебрального атеросклероза. Левосторонний гемипарез в стадии восстановления двигательных функций. Синдром Вернике — Манна.

Для развития тонких движений в кисти выполняют упражнения с мячом, кубиками, расстегивание и застегивание пуговиц, развязывание и завязывание тесемок.

Спустя 11/2 — 2 мес больным с нормальным АД можно проделать курс электрофореза йодида калия по Бур гинь о ну, с повышенным АД — электрофорез новокаина, магния на воротниковую зону, эндона-зальный электрофорез амина-лона; для активации движений — электростимуляцию (биостимуляцию) паретичных

мышц конечностей с помощью специальных аппаратов.

В поздней стадии восстановительного периода больные должны сами заниматься лечебной физкультурой; полезны пешеходные прогулки, умеренная работа в саду. Необходим строгий контроль за нагрузкой. Резкие наклоны, повороты, перемены положения, быстрая ходьба, бег могут привести к осложнениям (церебральный криз, повторный инсульт, инфаркт миокарда и др.). Начинать нужно с нагрузок малой интенсивности (учащение пульса на 8—10 в минуту, повышение АД на 10—15 мм рт. ст.), затем переходить к умеренным нагрузкам (учащение пульса на 15—20 в минуту, повышение АД на 15—20 мм рт. ст.), а у отдельных больных — к нагрузкам относительно большей интенсивности (учащение пульса на 25—30 в минуту, повышение АД на

25—30 мм рт. ст.).

Больным с НПНКМ и перенесшим ПНМК на фоне атеросклероза спустя 11/23 мес после острого периода можно рекомендовать санаторно-курортное лечение (средняя полоса, Прибалтика, Южный берег Крыма и Кавказа в нежаркое время года). Направление на санаторно-курортное лечение больных, перенесших инсульт (особенно кровоизлияния на фоне гипертонической болезни), резко ограничено.

Статья на тему Лечение инсульта