ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Инсульт развивается чаще всего остро и нередко сопровождается нарушением сознания. Поэтому прежде всего приходится проводить разграничение с коматозными состояниями другого генеза. Признаки сосудистой комы: внезапное начало, артериальная гипертензия в анамнезе, наличие очаговых симптомов (гемиплегия, ротированная стопа, парусящая щека, патологические рефлексы с одной стороны, анизорефлексия).

Затруднено дифференцирование плеторической и ишеми-ческой формы преходящих нарушений мозгового кровообращения, небольших кровоизлияний и ишемических размягчений (особенно тромбоэмболического генеза). Тяжелые формы геморрагического и ишемического инсультов также проявляются сходными нарушениями — коматозным состоянием, выраженными общемозговыми, менингеальными, очаговыми симптомами, эпилептическими припадками.

Большое значение в распознавании характера инсульта и локализации очага, а также дифференцирования с другими процессами (опухоль мозга, менингоэнцефалит, травматическая гематома) имеют дополнительные исследования. Прежде всего используют показатели эхоэнцефалографии, спинномозговой пункции и компьютерной томографии, затем общего анализа крови и ее коагулирующих свойств, состояния глазного дна и биотоков мозга, анализа мочи По показаниям производят церебральнуюангиографию.

Эхоэнцефалография. Кровоизлияния в мозг, особенно латеральные, дают быстро наступающее смещение срединных структур (от 4 до 6—10 мм). Ишемические инсульты или не дают смещений, или при больших очагах (эмболиях, тромбозах сонной и средней мозговой артерий) может быть смещение срединных структур (до 3—5 мм), выявляемое обычно через 6—12 ч.

Спинномозговая пункция. Ишемический инсульт чаще не сопровождается изменениями в цереброспинальной жидкости и только при больших очагах размягчений в ней может быть небольшой плеоцитоз и гиперальбуминоз. При субарахноидальном и субарахноидально-паренхиматоз-ном кровоизлиянии спинномозговая жидкость кровянистая. При! массивных кровоизлияниях отмечается повышение давления, примесь крови, свежие или измененные эритроциты в осадке. В случае глубокого расположения и небольших размеров очага кровоизлияния изменения спинномозговой жидкости незначительны, или их может не быть, что вызывает определенные затруднения при распознавании характера инсульта.

При компьютерной томографии кровоизлияния в мозг визуализируются практически сразу же после начала процесса в виде очага повышенной плотности, ишемические инфаркты — спустя примерно 6—12 ч в виде очага пониженной плотности.

Общий анализ и коагулирующие свойства крови. Геморрагический инсульт в отличие от тромботического сопровождается лейкоцитозом, палочкоядерным сдвигом формулы влево (индекс Крепса — соотношение нейтрофилов и лимфоцитов—равен 4—6), ускорением СОЭ, изменением белковых фракций крови, увеличением сахара, холестерина, хлоридов (эти признаки особенно информативны при обследовании больных в первые 6—8 ч). Геморрагический инсульт чаще развивается на фоне снижения коагулирующих свойств крови (уменьшены протромбиновый индекс, толерантность плазмы к гепарину, уровень фибриногена). На 2—4-е сутки наблюдается постепенное повышение коагулирующих свойств крови (растет протромбиновьш индекс, толерантность плазмы к гепарину, появляется фибриноген В).

Активация системы свертывания крови наиболее отчетливо выявляется при субарахноидальньгх и субарахноидально-паренхиматозных кровоизлияниях. При размягчениях в остром периоде нередко отмечается повышение коагулирующих свойств крови, в дальнейшем — небольшое понижение. В подостром периоде коагулирующие свойства крови утрачивают зависимость от характера перенесенного инсульта.

Кровоизлияние в левое полушарие мозга

Рис. 48. Кровоизлияние в левое полушарие мозга. Компьютерная томограмма. Виден очаг кровоизлияния, смещение и сдавление желудочков.

Анализ мочи. Преходящая примесь свежих эритроцитов иногда может быть при геморрагическом инсульте.

Состояние глазного дна. Обширные кровоизлияния могут сопровождаться мелкоточечными геморрагиями или отеком соска зрительного нерва. При ишемических инсультах определяются изменения, характерные для основного заболевания (гипертонической болезни, атеросклероза), иногда спазм сосудов сетчатки.

Электроэнцефалография. В остром периоде геморрагического инсульта наблюдаются грубые изменения биотоков по всем областям коры, ишемического — более выраженная межполушарная асимметрия.

Ангиография сосудов мозга (дигитальная субтракционная, каротидная пункционная и др.) является одним из достоверных диагностических методов, но назначается только по специальным показаниям (перед применением активных способов лечения инсульта — хирургического вмешательства фибринолитических препаратов, при подозрении на артериальную или артериовенозную аневризму) (рис )

Статья на тему Дифференциальная диагностика